Возможности лучевых методов в диагностике гидроцеле

Возможности лучевых методов в диагностике гидроцеле
Кадыров З.А., Ишонаков Х.С., Матар А.А.
Факультет повышения квалификации медицинских работников РУДН Московскии? НИИ педиатрии и детскои? хирургии Росздрава
Imaging of the hydrocele
Z.A. Kadyrov, Ch. C.Ishonakov, A.Matar
The aim of present work was the analysis of the results of imaging 110 patients with hydro cele. Ultrasound of the scrotum showed the vary of fluid from 20 to 1500 ml, but often within 50??200 ml. Hydrocele fluid is generally clear, with nointernal echoes, allowing good sound through??transmission. In patients with chronic hydrocele ultrasound of scrotum shows the scrotal wall thickening and echogenic material throughout the fluid. Colour Doppler ultrasound shows a high speed arterial blood and increasing f resistance index. Complicated, secondary, or reactive hydrocele are usually related to scrotal tumour, trauma, infection or inflammation. If the subject has a clinical history of scrotal tumour, trauma, infection and\or inflammation, and ultrasound also has hydrocele, complicating characteristics including the following may be seen: inhomogeneous echogenic material, septations and irregularities within fluid. Thus, imaging of hydrocele except on traditional methods bases on ultrasound examination and as required Xray and CT.
Гидроцеле является одним из распространенных заболевании? среди доброкачественных новообразовании? органов мошонки. Чаще всего гидроцеле является случаи?нои? находкои? пациентами при приеме ваннои? или других видах активности [4,7].
Гидроцеле – это патологическое скопление жидкости между оболочками яичек, которое возникает вследствие гиперпродукции или нарушения    абсорбции    смазывающеи? жидкости. Оно связано с разными патологическими процессами, которые возникают в мошонке и организме. Различают врожденное гидроцеле, которое может быть сообщающимся и не сообщающимся с брюшнои? полостью, и приобретенное [3,4,7]. Приобретенное гидроцеле, в свою очередь, делится на первичное, или идиопатическое, а также реактивное или вторичное (вследствие травмы, опухоли, инфекции, воспаления).
У более 80% новорожденных имеется сообщение влагалищного отростка с брюшиннои? полостью, и к концу второго года жизни у более 70% детеи? происходит его заращение. При аутопсии у 20% взрослых выявлено незаращение влагалищного отростка. Гидроцеле встречается у 6% детеи? и только у 1% взрослых [5]. К сожалению, до сих пор влияние гидроцеле на сперматогенез мало изучено. По мнению некоторых авторов, гидроцеле на сперматогенез не влияет [1,5,7].
Целью настоящеи? работы явился анализ результатов лучевых методов обследования 110 больных гидроцеле. Часть наблюдения является результатом ретроспективного анализа истории болезни.
Распределение больных по возрасту представлено в табл. 1. В основном преобладали лица трудоспособного возраста. Нужно отметить, что данная статистика не отражает истинную возрастную картину, так как большинство больных в старшем возрасте не обращается за медицинскои? помощью.
Таблица 1
Распределение больных гидроцеле по возрасту
Возраст
Число больных
Абс.
%
15-20
24
21,8
21-30
38
34,5
31-40
18
16,4
41-50
10
9,1
51-60
6
5,5
61 и старше
14
12,7
Всего
110
100
Оригинальные статьи    41
Причины гидроцеле
Причина
Таблица 2
Число больных Абс.    %
tric с наружными датчиками частотои? 3,5 и 7,0 МГц. УЗИ в реальном времени применяли для оценки состояния органов мошонки. При ультразвуковом исследовании количество водяночнои? жидкости составляло от 20 до 1500 мл, но чаще всего в пределах 50–200 мл (рис. 1). Объем яичек на стороне поражения был меньше, чем на здоровои? (18,2 мл против 14,9; рис. 2), и зависел от длительности гидроцеле. С другои? стороны, достоверных различии? объема яичек в зависимости от количества водяночнои? жидкости не выявлено.
Нарушение сперматогенеза разнои? степени выявлено у 24 больных из 52. Большинство больных были прооперированы по поводу варикоцеле, и по этои? причине о степени влияния гидроцеле на показатели спермограммы судить трудно. Эти изменения выражались в виде снижения концентрации сперматозоидов ниже нормативнои? у 14 больных, снижения их подвижности (76%). Отмечено также снижение количества нормальных сперматозоидов и увеличение числа патологических форм. Среди больных с нарушением сперматогенеза только 4 страдали бесплодием. Эти больные были прооперированы по поводу варикоцеле.
При ультразвуковом исследовании для гидроцеле характерно наличие жидкости в оболочках яичка (рис. 3, 4). Нередко встречаются сочетания гидроцеле и кисты придатка яичка (рис. 5).
, мл Рис. 1. Распределение больных по количеству жидкости
Рис. 2. Объем яичек в зависимости от длительности гидроцеле
1. Операция Иваниссевича    50    45,5 2. Травма в анамнезе (удары)    10    9,1 3. Воспалительныи? процесс    14    12,7
4. Перенесенная операция на мошонке и паховои? области 5. Врожденная сообщающаяся водянка    7    6,4 6. Опухоль яичка    6    5,5 7. Неустановленная    12    10,9 Всего    110    100
У 48 больных до 40 лет причинои? гидроцеле была перенесенная операция по поводу варикоцеле. У 11 больных было по несколько (от 2 до 4) операции? на мошонке (табл. 2).
Болевые ощущения и дискомфорт отмечались у 76 (69,1%) больных. У части больных – 23 (20,9%) – гидроцеле диагностировано случаи?но или при диспансеризации. С острым напряженным гидроцеле доставлены 8 больных. В основном эти были больные после травмы с гематомои? мошонки, которым требовалась экстренная операция.
Диафаноскопия на стороне поражения была положительнои? во всех случаях. У больных с гематомои? мошонки и вторичным гидроцеле при диафаноскопии не всегда удавалось четко визуализировать яичко.
Физикальные методы исследования, как правило, исключают наличие других патологических процессов. Острое или напряженное гидроцеле требует более тщательного исследования. При длительно существующем гидроцеле нередко оболочки яичка утолщены, и это ограничивает возможность оценки состояния яичка при пальпации и физикальных методов исследования, включая диафаноскопию [7]. В таких ситуациях наиболее информативным методом является УЗИ или МРТ. Иногда цистоцеле может симулировать сообщающееся гидроцеле, и в таких случаях показана цистография [6,8].
Как видно из табл. 3 наиболее распространенным методом оценки состояния органов мошонки при гидроцеле является УЗИ. Исследования проводили на аппаратах "Logic-400” и "Logic-500” фирмы General elec 
Таблица 3
Методы исследования, проведенные у больных гидроцеле
Количество больных абс.    %
Вид исследования
Осмотр и пальпация наружных половых органов Диафаноскопия    110    100,0 Ультразвуковое сканирование, допплерография и ЦДК* Спермограмма    52    42,3 Сцинтиграфия яичек    6    5,4 МРТ    5    4,5
11    10,0
110    100,0
110    100, 0
Цистография
2    1,8
* Не всем больным удавалось выполнить УЗИ и цветовую допплерографию в полном объеме
42    АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ / No 2— 2006
Рис. 3. Типичное гидроцеле. УЗИ мошонки в поперечном сканировании показывает жидкостную структуру, окружающую яичко
а
б
Рис. 4. Большое гидроцеле при сагиттальном сканировании яичка
Рис. 6. Гидроцеле с эхогенными структурами. На эхо грамме яичко определяется вне скопления жидкости (а). Отмечается неоднородность эхоструктуры яичка и уменьшение его объема – 15 мл против 19 мл здоровои? стороны (б)
Рис. 5. Гидроцеле и киста головки придатка. Визуализируются микрокальцинаты яичка
Жидкость может быть прозрачнои? или с движущимся гиперэхогенными структурами, которые четко определяются при исследовании (рис. 6 а,б). Некоторые объясняют это наличием кристаллов холестерола в составе жидкости [3, 7].
Рис. 7. Острое гидроцеле с тонкими оболочками. Гиперэхогенное включение с эффектом акустическои? тени в полости является кальцифицированнои? гидатидои? и может быть причинои? гидроцеле
Оригинальные статьи    43
Рис. 8. Хроническое гидроцеле с утолщенными оболочками
Рис. 9. Осложненное гидроцеле. Наличие негомогенных и гипеэхогенных структур в жидкости
У больных с длительно существующим гидроцеле визуализируется париетальныи? листок собственнои? влагалищнои? оболочки яичка в виде гиперэхогеннои? полоски на границе жидкости и оболочек яичка, и нередко в водяночнои? жидкости определяются мелкие флотирующие гиперэхогенные структуры размером до 2–3 мм (рис. 7, 8). Визуализация оболочек мошонки значительно улучшается с использованием водяночного мешка.
Нередко при УЗИ отмечается повышение эхогенности паренхимы яичка, без увеличения размеров. У некоторых больных с одно или двусторонним гидроцеле гиперэхогенность паренхимы яичка бывает выше на стороне с большим объемом водяночнои? жидкости. Повышение эхогенности яичка может быть обусловлено усилением ультразвука жидкостью.
При ультразвуковои? допплерографии выявляются линеи?ные, радиально расположенные анэхогенные структуры в паренхиме яичка. При ЦДК в них регистрируются цветовые сигналы с высокими скоростными показателями артериального кровотока. Выявлено достоверное увеличение значении? Vps (пиковая систолическая скорость), индексов сопротивления PI и RI (р<0,001) по сравнению с нормои? (табл. 4).
Разность между пиковои? систолическои? и конечнои? диастолическои? скоростью кровотока была значительно выше нормы, что объясняет рост индексов сопротивления.
При обследовании гидроцеле у 32 больных выявлены нетипичные признаки гидроцеле, которые требовали дополнительного обследования. Вторичное или реактивное гидроцеле обычно связано с травмои?, с опухолями, инфекциеи? или воспалительным процессом [2, 4, 7]. Нужно отметить, что наличие гидроцеле при этих заболеваниях не всегда указывает на истинность его природы. Нередко эти заболевания могут возникать на фоне имеющегося гидроцеле. Если у больного клинически установлена опухоль органов мошонки, травма, инфекция и/или воспалительныи? процесс и при УЗИ диагностирован гидроцеле, на вторичныи? характер последнего указывают следующие симптомы:
б
а
Рис. 10. Вторичное гидроцеле (а). Наличие перегородок в водяночнои? жидкости (б)
Таблица 4
Показатели артериального кровотока в артериях паренхимы яичка у больных гидроцеле
АРТЕРИЯ
п
Vps, м/с
Ved, м/с
ТАМХ, м/с
PI
RI
Яичковая
12
0,286± 0,014
0,107± 0,066
0,186± 0,006
1,12± 0,039
0,78± 0,02
Паренхиматозные
18
0,194± 0,012
0,082± 0,004
0,104± 0,006
1,04± 0,038
0,68± 0,02
44
АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ / No 2— 2006
б
– наличие негомогенных, гиперэхогенных структур в водяночнои?    жидкости (рис. 9);
– наличие перегородок в водяночнои? жидкости (рис. 10 а,б);
– несимметричное распределение жидкости (11 а,б и 12).
Эти находки подтверждают наличие вторичного гидроцеле. В
таких случаях водяночная жидкость имеет геморрагическое содержимое (гематоцеле). При воспалительных процессах или инфекциях содержимое может быть гнои?ным (пиоцеле). В большинстве случаев при гидроцеле водяночная жидкость окружает яичко и придаток симметрично, и в редких случаях оно может быть изолированным, что симулирует простую кисту, исходящую из любои? структуры органов мошонки (рис. 13).
МРТ показывает типичные признаки жидкостных структур. Гидроцеле имеет сигналы низкои? интенсивности, при Т1W и Т2W показывает нормальную структуру яичка овоиднои? формы (рис. 14).
а
Рис. 11. Вторичное гидроцеле. Два примера вторичного гидроцеле, показывающие неоднородную жидкость с перегородками
б
а
Рис. 12. Вторичное гидроцеле. Несимметричное распределение жидкости и наличие перегородок. УЗИ и УЗ допплерография показывают наличие неоднороднои? эхоструктуры жидкости и отсутствие кровотока
Рис. 13. Изолированное гидроцеле, симулирующее простую кисту придатка
Рис. 14. МРТ больного с гидроцеле. Сигналы высокои? интенсивности при Т2W
Оригинальные статьи    45
б
а
Рис. 15. а,б. Мошоночное цистоцеле при цистографии (а) и УЗИ (б)
Рис. 16. Левостороннее гидроцеле. Радионуклидное сканирование мошонки. Поглощение изотопа яичками одинаковое. Определяется дефект накопления, соответствующии? жидкости
Необычнои? находкои?, симулирующеи? гидроцеле является цистоцеле. Эта часть мочевого пузыря, выходящая через паховыи? канал в мошонку (грыжевое выпячивание). В таких ситуациях УЗИ показывает жидкостную эхоструктуру. Однако наиболее информативнои? является цистография (рис. 15 а,б).
Радионуклидное исследование в ангиографическои? и динамическои? фазах показывает синхронное накопление РФП, кривые накопления симметричны. Соотношение абсолютных значении? активности на максимуме 1:1, что соответствует норме. В статическои? фазе отмечается    увеличение изображения мошонки, в проекции которого визуализируется дефект накопления РФП, соответствующии? жидкости (рис. 16).
Таким образом, лучевая диагностика гидроцеле кроме традиционных методов основывается на данных УЗИ и при необходимости МРТ, изотопных и рентгенологических методах. Ультразвуковое исследование позволяет с высокои? точностью дифференцировать первичное и вторичное гидроцеле. В отличие от воспалительных поражении? яичка при гидроцеле усиление суммарного кровотока в яичке и захвата РФП паренхимои? не наблюдается. Данные ультразвуковои? допплерографии и радионуклидного сканирования мошонки в основном идентичны во всех случаях, что позволяет рекомендовать ультразвуковое исследование как основное, в связи с меньшеи? трудоемкостью. В сомнительных случаях
следует прибегнуть к обеим методикам.
Литература
1.    Абоев З.А. Острые заболевания органов мошонки. Клиника, диагностика, и лечение. Дисс. канд мед наук., М., 2001. 2.    Зубарев А. Р., Митькова М.Д., Корякин и др. Ультразвуковая
диагностика заболевании? наружных половых органов у
мужчин. – М.: Видар, 1999. – 87 с. 3.    Степанов В.Н., Кадыров З.А. Диагностика и лечение варикоцеле. М.: Трансдорнаука, 2001.  201 с. 4.    Тиктинскии? О.Л., Михаи?личенко В.В. Андрология. – СПб.:
Медиа Пресс, 1999.?? 464 с. 5.    Amin A.K., Scott E.R. Hydrocele. Medicine specialties. – 2005. – P.
123??28. 6.    Schul MW, Keating MA: The acute pediatric scrotum. J. Emerg.
Med. 1993. – V. 5. – P. 565??77. 7.    Rifkin M.D., Cochlin D.L. Imaging of the scrotum and penis. –
2002. – 288 p. 8.    Skoog S.J, Conlin M.J Pediatric hernias and hydroceles. The
urologist's perspective. Urol. Clin. North. Am.?? 1995. V.1. – p. 119??30.