+7(.495.)782-80-93
doctor@matar.ru
Директор клиники педиатрии и детской хирургии
Руководитель Международного детского андрологического центра.

  


Новости

КРИПТОРХИЗМ (ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ)

КРИПТОРХИЗМ (ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ) 21.02.2013

ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

ГАУЗ Детская республиканская клиническая больница Минздрава Республики Татарстан ФГБУ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии
Министерства здравоохранения Российской Федерации
СВП – семявыносящий проток
ХГЧ – хорионический гонадотропин человеческий ЛС – лапароскопия
По возникновению:
паховая.
поверхностная паховая
промежностная (рис. 2)
бедренная
члено - лобковая
поперечная (парадоксальная, перекрестная) тазовая
аплазия,
кальциноз,
кистозные дисплазии, бесплодие, малигнизация .
А) Осмотр
Часто достаточно беглого взгляда на мошонку, чтобы установить диаг-
1) вторичная тестикулярная патология (дистопия),
2) обструктивная азооспермия (включая полную сепарацию придатка и
3) сексоневроз.
1) олигоспермия,
2) низкая подвижность спермиев.
III. Никакого лечения:
1) первичная тестикулярная патология (дисгенезия),
2) агенезия придатка, семявыносящего протока,
3) редкие врожденные синдромы.
Значение схемы заключается в констатации реальных возможностей
1) Метод Петривальского - Шумахера
Метод предложенный более полустолетия назад обрел много сторон-
2 - Ombiedaime (1910)
3 - Welch (1972)
3) Орхиосептопексия
Рассматривая возможные варианты использования перегородки мо-
2. наличие, расположение, приблизительные размеры, консистенция
Тактика лечения по результатам лапароскопии (рис. 9):
1. Агенезия яичка – завершение лечения на стадии диагностической
2. Отсутствие данных за абдоминальную форму КРа и признаков
или начальном отделе пахового канала (при открытом вагинальном отростке) – лапароскопическое удаление рудимента яичка.
При наличии удовлетворительно развитого яичка – орхопексия по Петривальскому - Шумахеру .
1. Лапароскоп 3-5 мм или 10 мм (0 или 30  ). Использование лапароскопа с угловой (30 ) оптикой требует определенного навыка, однако, такой прибор значительно расширяет возможности обзора труднодоступных зон, позволяет осмотреть объект с разных сторон, не меняя точки введения инструмента.
3. Видеомонитор. В эндохирургии предпочтителен монитор с размером эк- рана по диагонали 21 дюйм (54 см) и разрешающей способностью 450 -600 телевизионных линий.
5. Световод. Для 10 мм лапароскопа оптимальным является кабель со свето- вым диаметром 10 мм. Длина кабеля должна быть не менее 1,8 м.
7. Электрохирургический аппарат. Для выполнения лапароскопических операций необходим электрохирургический генератор, работающий в моно -
При использовании оборудования разных фирм, следует обратить осо-
Набор инструментов включает в себя:
А) первый вариант – с лигированем яичковых сосудов : выделяются яичко- вые сосуды (вена и артерия), на них накладываются клипсы или лигатуры и затем сосуды пересекают .
Б) второй вариант – без лигирования яичковых сосудов:
-Раневые инфекционные осложнения. -Послеоперационные грыжи.
Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения КРа
УЗИ органов мошонки, паховой области и брюшной полости; ревизия пахового канала и мошонки;
основное осложнение крипторхизма – гипогенитализм и бесплодие;
крипторхизм – системное заболевание, одним из внешних проявлений которого является неопущение яичек;
лечение крипторхизма начинают с годовалого возраста;
аутоиммунная агрессия является одним из пусковых механизмов дегенеративных изменений в яичках;
лечение крипторхизма начинают с 3 -месячного возраста.
следует рекомендовать
a) до 6 лет;
b) до 10 лет;
c) до 12 лет;
d) до 16 лет;
e) проводить безотлагательно.
b) гормональную терапию;
d) оперативное вмешательство с предварительной гормональной терапией; e) динамическое наблюдение в течение 2 лет.
b) провести гормональную терапию;
c) выполнить операцию Фоулера- Стефенса-1;
a) завершить операцию и провести гормональную терапию;
b) провести орхэктомию;
d) выполнить одноэтапную орхопексию;
e) выполнить конверсию с последующей одноэтапной орхопексией.
a) завершить операцию и провести гормональную терапию;
b) провести орхэктомию;
d) выполнить одноэтапную орхопексию;
e) выполнить конверсию с последующей одноэтапной орхопексией.
a) завершить операцию и провести гормональную терапию;
c) выполнить операцию Фоулера- Стефенса-1;
d) выполнить одноэтапную орхопексию;
d) выполнить одноэтапную орхопексию;
e) выполнить конверсию с последующей одноэтапной орхопексией.
ГАУЗ Детская республиканская клиническая больница Минздрава Республики Татарстан ФГБУ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии
Министерства здравоохранения Российской Федерации
СВП – семявыносящий проток
ХГЧ – хорионический гонадотропин человеческий ЛС – лапароскопия
По возникновению:

  • паховая. 
  • поверхностная паховая 
  • промежностная (рис. 2) 
  • бедренная 
  • члено - лобковая 
  • поперечная (парадоксальная, перекрестная) тазовая 
  • аплазия, 
  • кальциноз, 
  • кистозные дисплазии, бесплодие, малигнизация . 
А) Осмотр
Часто достаточно беглого взгляда на мошонку, чтобы установить диаг-
1) вторичная тестикулярная патология (дистопия),
2) обструктивная азооспермия (включая полную сепарацию придатка и
3) сексоневроз.
1) олигоспермия,
2) низкая подвижность спермиев.
III. Никакого лечения:
1) первичная тестикулярная патология (дисгенезия),
2) агенезия придатка, семявыносящего протока,
3) редкие врожденные синдромы.
Значение схемы заключается в констатации реальных возможностей
1) Метод Петривальского - Шумахера
Метод предложенный более полустолетия назад обрел много сторон-
2 - Ombiedaime (1910)
3 - Welch (1972)
3) Орхиосептопексия
Рассматривая возможные варианты использования перегородки мо-
2. наличие, расположение, приблизительные размеры, консистенция
Тактика лечения по результатам лапароскопии (рис. 9):
1. Агенезия яичка – завершение лечения на стадии диагностической
2. Отсутствие данных за абдоминальную форму КРа и признаков
или начальном отделе пахового канала (при открытом вагинальном отрост- ке) – лапароскопическое удаление рудимента яичка.
При наличии удовлетворительно развитого яичка – орхопексия по Петривальскому - Шумахеру .
  1. Лапароскоп 3-5 мм или 10 мм (0 или 30 ). Использование лапароскопа с угловой (30 ) оптикой требует определенного навыка, однако, такой прибор значительно расширяет возможности обзора труднодоступных зон, позволяет осмотреть объект с разных сторон, не меняя точки введения инструмента. 
  2. Видеомонитор. В эндохирургии предпочтителен монитор с размером эк- рана по диагонали 21 дюйм (54 см) и разрешающей способностью 450 -600 телевизионных линий. 
  3. Световод. Для 10 мм лапароскопа оптимальным является кабель со свето- вым диаметром 10 мм. Длина кабеля должна быть не менее 1,8 м. 
  4. Электрохирургический аппарат. Для выполнения лапароскопических операций необходим электрохирургический генератор, работающий в моно - 
При использовании оборудования разных фирм, следует обратить осо-
Набор инструментов включает в себя:
  1. первый вариант – с лигированем яичковых сосудов : выделяются яичко- вые сосуды (вена и артерия), на них накладываются клипсы или лигатуры и затем сосуды пересекают . 
  2. второй вариант – без лигирования яичковых сосудов:  - Раневые инфекционные осложнения. - Послеоперационные грыжи. 
Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения КРа
УЗИ органов мошонки, паховой области и брюшной полости; ревизия пахового канала и мошонки;
основное осложнение крипторхизма – гипогенитализм и бесплодие;
крипторхизм – системное заболевание, одним из внешних проявлений которого является неопущение яичек;
лечение крипторхизма начинают с годовалого возраста;
аутоиммунная агрессия является одним из пусковых механизмов дегенеративных изменений в яичках;
лечение крипторхизма начинают с 3 - месячного возраста.
следует рекомендовать
a) до 6 лет;
b) до 10 лет;
c) до 12 лет;
d) до 16 лет;
e) проводить безотлагательно.
b) гормональную терапию;
d) оперативное вмешательство с предварительной гормональной терапией; e) динамическое наблюдение в течение 2 лет.
b) провести гормональную терапию;
c) выполнить операцию Фоулера - Стефенса -1;
a) завершить операцию и провести гормональную терапию;
b) провести орхэктомию;
d) выполнить одноэтапную орхопексию;
e) выполнить конверсию с последующей одноэтапной орхопексией.
a) завершить операцию и провести гормональную терапию;
b) провести орхэктомию;
d) выполнить одноэтапную орхопексию;
e) выполнить конверсию с последующей одноэтапной орхопексией.
a) завершить операцию и провести гормональную терапию;
c) выполнить операцию Фоулера - Стефенса -1;
d) выполнить одноэтапную орхопексию;
e) выполнить конверсию с последующей одноэтапной орхопексией.

АКРАМОВ Н.Р., ПОСПЕЛОВ М.С., ВАХЛАМОВА Н.В., ГАЛЛЯМОВ А.Ф., ГАЛЛЯМОВА А.И., МАТАР А.А.

КРИПТОРХИЗМ ( ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ )

(учебно - методическое пособие)

Казань, 2012

Печатается по решению учебно - методической комиссии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России

Составители: Акрамов Наиль Рамилович – Доцент кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Минздрава России, д.м.н.

Матар Асаад Ахмадович – Заведующий отделением детской урологии и андрологии ФГБУ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России, к.м.н.

Рецензенты:

Лобкарев Олег Александрович – Доцент кафедры урологии и нефрологии ГБОУ ДПО Казанская государственная медицинская академия Минздрава России, д.м.н.

Сатаев Валерий Уралович – Заведующий курсом детской хирургии института последипломного образования ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Минздрава России, д.м.н.

Крипторхизм (диагностика и лечение) / Акрамов Н.Р., Поспелов М.С. , Вахламова Н.В., Галлямов А.Ф., Галлямова А.И., Матар А.А. – Казань, 2012. – 69 с.

Учебно - методическое пособие содержит современные представления о клинической картине, методах диагностики и лечения крипторхизма у мальчиков. Определена роль ультразвуковой диагностики, пред - и послеоперационной гормонотерапии в прогнозе лечения больных с данной патологией. Представлены методы хирургической коррекции крипторхизма.

Пособие предназначено для детских урологов - андрологов, детских хирургов врачей - интернов, ординаторов, аспирантов, и врачей других специальностей, оказывающих медицинскую помощь детям с андрологическими заболеваниями.

Подготовлено в рамках гранта Президента Российской Федерации МД -680.2011.7.

Казанский Государственный Медицинский Университет Авторскии коллектив

ОГЛАВЛЕНИЕ

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О КРИПТОРХИЗМЕ ...............................................................................5 

ЭТИОЛОГИЯ И ГЕНЕЗ КРИПТОРХИЗМА ..............................................................................7

КЛАССИФИКАЦИЯ КРИПТОРХИЗМА .................................................................................10 

КЛИНИКА КРИПТОРХИЗМА ..................................................................................................13 

ДИАГНОСТИКА КРИПТОРХИЗМА ........................................................................................17 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КРИПТОРХИЗМА ................................................................26

Показания для хирургического лечения ................................................................................27 

Хирургические операции ........................................................................................................28 

Видеолапароскопия при синдроме непальпируемого яичка ...............................................45 

Микрохирургическая аутотрансплантация ...........................................................................52 

Послеоперационные осложнения ...........................................................................................59 

Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения КРа .................................59

МЕСТО ГОРМОНОТЕРАПИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ КРИПТОРХИЗМА .....61

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ............................................................................................................................66 

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ ....................................................................67 

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ..............................................................................................................68

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

КР – крипторхизм

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О КРИПТОРХИЗМЕ

Крипторхизм – одно из наиболее распространенных заболеваний мальчиков, которые напрямую влияют на фертильность будущего мужчины.

Крипторхизм является одной из наиболее частых форм врожденной па- тологии органов репродуктивной системы мальчиков. Высокая частота гипофертильности у пациентов с крипторхизмом определяет не только медицинскую, но и социальную значимость данного заболевания. Очевидно, что итогом лечения крипторхизма должно стать функционально полноценное яичко.

Клинически термин крипторхизм (КР ) (kryptos – скрытое , orchis – яичко ) является синонимом термина «неопустившиеся яички», который в свою очередь определяет то, что яички при внутриутробном развитии плода не спустились до своего нормального положения на дне мошонки. Такое опре- деление делает термин КР собирательным, обобщающим все те аномалии положения яичка, когда оно не достигает дна мошонки. Таким образом , в пoнятиe КР входят различные виды эктопии и ретенции яичек, а так же неза- вершенное опускание (когда яичко расположено высоко в мошонке). Анома- лия бывает односторонней (Kryptorchismus unilateralis ) и двусторонней (Kryptorchismus bilateralis) – рис. 1.

КР не относится к числу редких хирургических заболеваний. У взрос- лых аномалия положения яичек наблюдается в 0,3% случаев, а у детей и под- ростков – в несколько раз чаще, составляя к периоду полового созревания 2- 3% и составляет 1:200 мальчиков с односторонним КР и 1:500 при двухсто- ронним (Ерохин А.П., 1995 г ).

О нарушениях процесса опускания яичек было уже известно с давних времен . Упоминается, что завоеватель Тамерлан (1336-1406 гг. ) страдал этим заболеванием. В XVI веке в указе папы Сикста V было запрещено вступление в брак мужчинам, у которых в мошонке отсутствовали яички. В конце ХIX и в X Х века вопросами аномалии положения яичек и устранением этой далеко  не безобидной патологии занимались видные хирурги и урологи, руководители крупных клиник ( Helferich, Witzel, Kocher, Ombredanne, Б.Н. Хольцов, П.А. Герцен, И.И. Греков, Р.М. Фронштейн, Goebell, Riedel, Bauer и др. ).

Рис. 1. Внешний вид половых органов ребенка 1 год с двухсторонним крипторхизмом.

Актуальность проблемы обусловлена высокой частотой бесплодных браков у пациентов с различными формами крипторхизма, которая составляет 15 - 60%. По данным различных авторов, у новорождѐнных доношенных мальчиков крипторхизм встречается до 3% случаев, у недоношенных – до 30% случаев. Правосторонний крипторхизм встречается в 50% случаев, дву- сторонний – в 30%, а левосторонний – в 20% случаев. Другое опасно для жизни следствие КР – злокачественные опухоли яичка. Около 10% всех опухолей яичка происходят из не опустившегося яичек ( Virtanen H., Bjerknes R., 2007 ). По этой причине своевременное лечение крипторхизма является залогом сохранности репродуктивного здоровья у мальчиков.

ЭТИОЛОГИЯ И ГЕНЕЗ КРИПТОРХИЗМА

Возникновение КР связывают с врожденной хромосомной патологией, ведущей к дефектам эндокринной системы или анатомического строения. Следствием этих врожденных аномалий является нарушение процесса опускания яичек в мошонку.

В процессе роста и развития мужские половые железы претерпевают в эмбриогенезе значительные изменения в своем положении: они опускаются от места первичной закладки в поясничной области по задней брюшной стенке через паховый канал в мошонку. Этот сложный и длинный путь опускания является основной предпосылкой возникновения аномалий положения яичка.

На одном из этапов своего нормального пути от нижнего полюса почки до входа в мошонку яичко может задержаться. Это состояние обозначается как незавершенное опускание или задержка яичка (retentio testis). Различают две основные формы задержки яичка: брюшную, когда яичко остается в пределах брюшной полости (retentio testis abdominalis), и паховую, когда яичко задерживается в паховом канале или у его поверхностного кольца (retentio testis inguinalis).

Наряду с задержкой яичка встречается и другая аномалия его положения, связанная с неправильно закончившимся процессом опускания. При этой аномалии яичко отклоняется от нормального пути и по выходу из по- верхностного пахового кольца может, подвернувшись кверху, располагаться на апоневрозе наружной косой мышцы живота недалеко от поверхностного пахового кольца - паховая эктопия (ectopia testis inguinalis). В отдельных слу- чаях яичко, отклонившееся от обычного пути опускания, располагается под кожей лобка (ectopia pubis), под кожей бедра (ectopia femoralis), под кожей промежности (ectopia perinealis), либо, встретив препятствие у глубокого па- хового кольца, опускается в таз (ectopia pelvina).

Gohrbandt (1938) дал четкое описание своеобразной разновидности КРа, при которой яичко, проделавшее нормальный процесс своего опуска- ния, снова периодически возвращается на более или менее продолжительный срок в брюшную полость или высоко в паховый канал. Этот вид аномалии положения яичка Gohrbandt назвал псевдоретенцией (pseudoretentio testis). Впоследствии в литературе появились и другие термины (testis flottans, testis migrans), из которой наибольшее распространение получили «ретрагирован- ное яичко», «псевдокрипторхизм», «ложный крипторхизм».

В этиологии и патогенезе КР наряду с концепцией анатомо - механического порядка значительное место занимает теория гормональной нeдостаточности. Если односторонняя паховая ретенция и разные виды эктопии яичек имеют в своем генезе анатомо - механические причины, то при двусторонних aбдоминальных задержках (так называемом истинном КРе) причиной, в современном понимании этиологии и патогенеза КРа, являются гормональные и наследственно - биологические факторы наряду с первичным дефектом эмбриональных закладок.

Эндокринные причины дистопии яичек сложны и разнообразны и чаще всего «сосредоточены по гипофизо - генитальной оси» ( Zanini и Marconi, 1960 ). Они состоят или в недостаточной секреции гонадотропного гормона передней доли гипофиза, или в недостаточной реакции яичек на гипофизар- ное раздражение. При первичной эмбриональной аплазии яичка (первичной аплазии герминативного эпителия) избыток секреции гонадотропина, не ре- гулируемый аплазированным яичком, вызывает в свою очередь морфологи- ческое изменение в передней доле гипофиза. В результате возникает наруше- ние гормональной корреляции, а неполноценные яички, неспособные реаги- ровать на гормональную стимуляцию, не опускаются. В редких случаях со- четания дистопии яичек с diabetes insipidus или с ожирением типа dystrophia adiposogenitalis имеет место гипоталамическая этиология (Knauth и Potempa, 1963 ). Установлена также связь задержки миграции и развития яичек при тиреоидной недостаточности.

Следует отметить, что и в настоящее время недостаточно ясны потенциальные возможности неопустившихся яичек в смысле возрастной границы, когда еще возможна регенерация сперматогенного эпителия после перемещения яичек в мошонку и тем самым ликвидация неблагоприятных физиологических условий. Очевидно, эти возможности не исчерпываются полностью и в период полового созревания. Но очевидно, что чем раньше яичко опустится в мошонку, тем больше вероятность его нормального функционирова- ния в будущем.

1. 2.

Классификация

  • По развитию:
  • По локализации:
  • По форме: ретенция: эктопия : врожденный, приобретенный , ятрогенный. истинный, ложный односторонний, двухсторонний абдоминальная, гипоплазия, 
  • По осложнениям:

КЛАССИФИКАЦИЯ КРИПТОРХИЗМА

B распознавании отдельных форм заболевания, oпределении методов лечения, выборе возрастных сроков для операции и уточнении предстоящего объема хирургического вмешательства большое значение имеет классифика- ция КРа.

11

Рис. 2. Внешний вид половых органов мальчика 1 года с промежностной эктопией правого яичка.

При абдоминальной задержке яичко чаще гипоплазированное. Гипоплазия может быть результатом герминативного порока развития – первичная или гормонально обусловленная – вторичная .

Абдоминальный двухсторонний КР имеет своим фоном более или ме- нее выраженную картину общей эндокринопатии. Это наиболее сложная форма КРа, представляющая значительные трудности в распознавании и лечении.

Ретрагированное яичко, свободно подвижное (псевдоретенция, или ложный КР), расположено в паху и может быть перемещено исследующей рукой путем легкой тракции до корня мошонки, а затем снова ускользнуть в паховый канал.

В практическом отношении целесообразно выделить приобретенный КР , который может явиться следствием травмы, ношения бандажа, неудачного оперативного вмешательства.

При патологии паховой области и мошонки чаще при приобретенной абдоминальной ретенции и тазовой эктопии яички «надежно спрятаны» и клиническим методам обнаружения недоступны. Уточнение диагноза здесь возможно в большинстве случаев лишь при лапаротомии или лапароскопии .

Среди эктопий следует выделить паховую эктопию, на которую приходится 1/3 всех случаев пахового КРа.

Парадоксальная эктопия (ectopia transversa paradoxa), при которой оба яичка расположены в одной половине мошонки и опускаются через один паховый канал, встречается редко и не отражается на состоянии и функции яичек. Случаи ectopia transversa paradoxa не следует относить к КРу, поскольку оба яичка находятся в мошонке.

1. Боли

КЛИНИКА КРИПТОРХИЗМА

У 60 - 70% всех больных КРом наблюдаются тянущие боли в паховой области или чувство неловкости. Это постоянные , нерезкие со своеобразной эмоциональной окраской болевые ощущения. При паховой эктопии яичка тянущие боли бывают иногда при длительном пребывании в положении сидя, что можно объяснить сдавлением яичка в бедренно - паховой складке. Вообще данные свидетельствуют о резком возрастании частоты болевого синдрома у больных старше 20 лет, что вполне является понятным.

В патогенезе болевого синдрома основное значение, по - видимому, имеет фиксированность положения яичка, что не позволяет ему ускользнуть при травме с той степенью легкости, которая присуща мошоночному яичку. Вследствие чего неопущенное яичко более ранимо и по этой причине может быть источником хронического дискомфорта.

2. Вторичные половые признаки

В оценке морфологических и генитометрических данных принимаются во внимание следующие особенности, характерные для нормального пубертатного периода: 1) изменение морфологической картины яичка наступает за несколько лет до пубертата; 2) увеличение яичек предшествует другим признакам созревания; 3) подозрение на гипогонадизм или евнухоидизм получает основание только в период полового созревания. Детальный анализ сексуального развития включает время первой эрекции и эякуляции, а также появления вторичных половых признаков и данные полового поведения.

При односторонем КРе пубертатный процесс протекает в нормальных границах и заканчивается до 17 лет. Также пациенты показывают нормальное развитие первичных и вторичных половых признаков независимо от фертильности. Поэтому наряду с нормальным развитием половых признаков, экзокриная функция, фертильность страдают у этих больных несравненно больше вплоть до бесплодия.

При двусторонем КРе нередко находят скудность волосяного покрова на лице, лобке, расположение волос на лобке по женскому типу, реже встречались другие признаки феминизации (широкий таз, гинекомастия, высокий голос и др.), а также инфантилизм и маловыраженный евнухоидизм. Сопутствующие аномалии у некоторых больных КР выступают как одно из многих проявлений расстройств врожденного порядка.

Среди таких аномалий присутствуют: паховые грыжи, гидроцеле, ги- поспадия, расщелина губы и неба, короткая уздечка языка, врожденный порок сердца, атрезия ануса, пупочная грыжа, фимоз, гипоспадия и многие другие диспластические аномалии.

3 . Сопутсвующая патология

А) Грыжи

Сопутствующая КРу непрямая паховая грыжа является частью того же самого эмбриологического дефекта . Дефект возникает в результате неспособности проходимого брюшинно - пахового отростка открыть путь в мошонку так, чтобы яичко могло идти следом и полностью опуститься в полость мошонки ( Коор, 1977 ).

В свою очередь, среди больных с грыжами достаточно высок процент страдающих КР . По данным Coley (1935 ), среди 4 тыс. оперированных больных с грыжами 7,5% были с неопущенными яичками; у взрослых этот показатель составил 4,7%. По Rinaldi et all. (1966 ), среди 507 наблюдений паховой грыжи у детей 14% сочетались с КРом.

Б) Гидроцеле

О сопутствующем КРу гидроцеле в современной литературе имеются лишь упоминания, скорее, как дань традиции. Связано это с тем, что гидроцеле при КР не несет большого количества осложнений. Тогда как в середине XX века комбинация КР при гидроцеле описывалась чаще , вероятно, потому, что больные поздно обращались за хирургической помощью и только в тех случаях, когда наступившие осложнения вынуждали к этому. Таким образом , невольно происходила негативная селекция больных, когда не сам по себе КР служил побудительным мотивом для больного обратиться за хирургической помощью, а сопутствующая ему патология и осложнения.

4. Осложнения

А) Воспаление

Неопущенное яичко может стать местом воспалительных изменений, как и мошоночное. В порядке казуистики сообщаются эпидидимиты при не- опущении яичка неспецифической (Katz et all., 1983 ) и специфической (Holmes, Atalar, 1979 ) природы. Клиническая картина паротитных, гонорей- ных и другой этиологии орхитов в неопущенном яичке протекает намного тяжелее, чем в эутопичной железе. Клиническая картина гонококкового эпи- дидимита при неопущении яичка в отсутствии выделений из уретры напоми- нает симптоматику заворота яичка, осложнений опухоли, ущемленной грыжи ( Holmes, Atalar, 1979 ). С.Б. Карминский (1936) , описывая три наблюдения гонорейного орхоэпидидимита, высказал мнение, что более выраженной склонности неопущенных яичек к воспалительным процессам способствует давление со стороны других органов на яичко, травмы и др. Эти же обстоя- тельства в дальнейшем способствуют рецидивам и обострениям воспали- тельного процесса.

Б) Ущемление

В числе разнообразных причин болевого синдрома при КР определен- ное место занимают эпизоды ущемления неопущенного яичка. Поскольку большинство больных сами вправляют ущемившееся яичко, поэтому число регистрируемых случаев ущемления существенно меньше того, что имеет место в действительности. У некоторой части больных изучение анамнести- ческих сведений позволяет сделать предположительное заключение о быв- ших в прошлом эпизодах ущемления яичка.

Ущемления неопущенного яичка возникают в связи с несоответствием его объема размерам паховых колец и ограниченному диапазону движений. По маршруту движений дистопированного яичка Hosli (1971) выделяет два типа яичек. Первый тип он назвал скользящим яичком, когда оно смещается кверху. Смещаемый книзу тип яичек был назван маятникообразным. Соответственно этим типам яичек уже давно различают нисходящее и восходящее ущемление яичка. При нисходящем ущемлении яичко проходит через наружное паховое кольцо наружу, сдавливается и не может пройти обратно вверх. При восходящем, или ретроградном, ущемлении яичко, находящееся вне пахового канала, в результате сильного сокращения кремастера вгоняется в канал, где и ущемляется. Восходящее ущемление бывает намного реже нисходящего.

В) Заворот

Заворот яичка, хотя и не угрожает жизни больного, по остроте клини- ческих проявлений, по своему уничтожающему эффекту на яичко относится к наиболее опасным осложнениям КРа. Jaupitre (1978) подчеркивает, что, по существу, имеется перекрут семенного канатика, а не яичка. Если перекрут семенного канатика представляет собой аксиальную ротацию или скручива- ние канатика вокруг самого себя с внезапной (иногда постепенной) констрикцией кровоснабжения яичка, придатка и окутывающих структур, то и заворот яичка есть его ротация с тем же результирующим эффектом. Следует отметить, что 85 -90% заворотов яичка возникает у больных юношеского возраста, а в педиатрической практике – у детей младше 2 - х летнего возраста.

Г) Малигнизация

Считается доказанным ряд положений, в частности, следующие: 1) не- опущенное яичко более склонно к малигнизации, чем мошоночное; 2) чем выше задержано яичко, тем больше выражена эта склонность; брюшное яичко более подвержено озлокачествлению, чем паховое; 3) операция низведения не предохраняет яичко от малигнизации.

Среди возможных причин малигнизации неопущенного яичка обсуж- даются самые разнообразные: 1) влияние окружающей температуры, более высокой, чем в мошонке; 2) роль гипоплазии и атрофии, постепенно нарастающих в неопущенном яичке; 3) гонадная дисгенезия; 4) гормональный дисбаланс; 5) аномалии числа и формы хромосом терминальных клеток и др.

ДИАГНОСТИКА КРИПТОРХИЗМА

Обследование больных с КРом, как и при других нозологических формах, должно быть комплексным . И включать в себя общесоматическое, уроандрологическое , лучевые, генетические и др. исследования.

1. Анамнез

Помимо общего, специальный анамнез предполагает уточнение данных перинатального, постнатального, семейного анамнеза. Сбор анамнеза у детей, подростков и юношей необходимо стремиться дополнить подробной беседой с родителями .

Роль достоверного анамнеза трудно переоценить. Сейчас уже не вызы- вает никаких сомнений, что яичко, отмеченное полностью опущенным при рождении, обычно остается полностью опущенным (Scorer, Farrington, 1971) . Яички, отмеченные неопущенными позже, обычно составляют разновид- ность ретрактильности (Shapiro, Bodai, 1971) .

Выявление неопущенного яичка у значительной части больных не представляет серьезных трудностей при физикальном исследовании. Диагностический ряд возможных заболеваний, с которыми приходится дифференцировать КР , в общем обратно пропорционален тщательности обследования больного. Практически имеется мало заболеваний, мимикрирующих КР , объединяемых термином синдром «пустой мошонки». Пустая мошонка может быть результатом: 1) истинно неопущенного яичка; 2) ретрактильного яичка; 3) эктопического яичка; 4) атрофии или отсутствия яичка/яичек. Диагностика КРа имеет в виду: 1) выявить локализацию яичка; 2) дать анатомо - функциональную характеристику неопущенного яичка; 3) попытаться уточинить этиологию и патогенез неопущенного яичка у данного пациента .

2. Эпидемиологическое исследование

Czeizel et all. (1981 ) нашли более высокую частоту рождения детей с КРом: 1) среди двойней; 2) у родителей с более низким образовательным уровнем; 3) у матерей, занятых малоквалифицированной работой; 4) более частое рождение в марте - мае; 5) у детей с более низкой массой тела при рождении. В связи с этим возникают вопросы о соотношении этих факторов с первопричиной. Во всяком случае, авторы подчеркивают значение сезонных колебаний рождения детей с КРом, связывая их с длительностью естественного освещения, что в свою очередь влияет на уровни гипофизарных гонадотропинов.

В статистическом исследовании Swerdlow et all. (1933) показали значимость следующих факторов повышенного риска рождения детей с КРом: 1) ягодичное предлежание плода; 2) первородящие и матери моложе 20 лет; 3) значительно меньше этот риск у матерей с группами крови В (III) и АВ (IV) (р<0,01).

Rothinan и Lonik (1979) выявили, что у матерей, принимавших перорально противозачаточные средства в течение первого месяца беременности, среди рождавшихся мальчиков частота КРа вдвое выше таковой в среднем в популяции.

3. Физикальное исследование

ноз аномалии опускания яичек. Но такая "самоочевидность" может оказаться обманчивой, т. к. у 80% мальчиков с подозрением на КР , в действительности обнаруживаются ретрактильные яички. При общем осмотре надо обращать внимание на экстрагенитальные признаки тестикулярной недостаточности. К ним относятся гинекомастия, втянутость сосков, изменения пропорций тела и распределения жира в подкожной клетчатке. Талия обычно расположена высоко, размеры таза больше нормальных (гиноидное телосложение), ноги длиннее нормы (евнухоидное телосложение), отложения жира на бедрах, ягодицах, лобке, груди. Все же надо с некоторой осторожностью базировать выводы по антропометрическим данным, памятуя, что изменение пропорций тела и перераспределение жира чаще бывают конституционными стигмами, чем признаками выраженной тестикулярной недостаточности. Одним из ценных симптомов в диагностике КРа является признак развития мошонки. На той стороне, где яичко постоянно или опускалось время от времени, мошонка хорошо сформирована, и нормального размера. Также на стороне неопущенного яичка кожа мошонки более гладкая. Таким образом , осмотр на первых этапах диагностики позволяет с определенной долей вероятности поставить диагноз КР .

Б) Пальпация

При ощупывании мужских половых желез врач получает быструю ориентацию об изменении их расположения, величине, консистенции. Во многих случаях эти данные оказываются решающими для диагноза.

К пальпируемым неопущенным яичкам относятся яички, находящиеся в надмошоночной, выходной позиции, в паховом поверхностном кармане. Пальпация неопущенного яичка предполагает не только определение размеров, консистенции, подвижности, чувствительности, но и попытки перемещения яичка в мошонку механическим (ручным) путем, теплом или релаксацией.

Методически правильно проведенная пальпация позволяет дифференцировать паховое поверхностное эктопическое положение от расположения яичка в паховом канале (выходное яичко, блокированное и др.). Поскольку при поверхностной паховой эктопии влагалищный отросток брюшины также находится в эктопическом положении, то траектория движения яичка при попытке его ручного низведения, т.е. пассивной мобильности, может в значительной степени подсказать диагноз. Для дифференциальной диагностики Spence и Scowen (1938) предложили следующие критерии: 1) при паховой эктопии яичко лежит более поверхностно (под кожей), чем расположенное в паховом канале; 2) при перемещении вверх паховое - эктопическое яичко остается в поверхностном положении, тогда как пахово - ретенцированное яичко будет занимать более глубокое положение в канале и, таким образом, стано- вится менее легко пальпируемым («ныряет»); 3) яичко, расположенное в канале, не удается двигать по направлению к бедренной области, тогда как это можно сделать с паховым эктопическим яичком.

4. Инструментальные методы исследования

Включают в себя орхиволюмометрию, орхиотонометрию, доплерографию сосудов яичка, УЗ определение положения яичка.

Кроме того используются остеография, ангиография, компьютерная и МР - томография, радионуклидные исследования, лапароскопия и т. д.

Метод ультразвуковой диагностики является наиболее доступным, безопасным и безболезненным для пациентов. Этот метод с высокой точностью позволяет дать оценку исследуемым органам.

УЗИ мошонки является одним из вариантов ультразвуковой диагности- ки, которая позволяет детально изучить состояние яичка, его придатка и семенного канатика.

УЗИ мошонки выполняется в положении больного лежа на спине со слегка разведѐнными ногами с помощью линейного ультразвукового датчика с частотой 5 - 7 МГц. Это исследование абсолютно безболезненное, не требует специальной подготовки, занимает по времени 5 - 10 минут.

Ультразвуковая картина заболеваний органов мошонки и пахового ка- нала тесно связана с нарушениями процесса миграции яичка в эмбриональном периоде. Четкое представление о природе выявляемых изменений позво- ляет правильно определить конкретные задачи исследования, т.е. способствует его оптимизации.

Неизмененное яичко имеет овальную форму, четкий, ровный контур, паренхима однородная, средней эхогенности. Белочная оболочка и висцеральный листок влагалищной оболочки визуализируются как тонкая непрерывная полоска высокой эхогенности, расположенная по краю яичка. Средостение имеет вид гиперэхогенной тонкой полосы в верхних отделах органа. Привесок яичка может визуализироваться в виде выступа или бугорка диаметром 2 - 3 мм у верхнего полюса яичка. Яичко окружает небольшое количе- ство серозной жидкости, определяемое в виде тонкой гипоэхогенной зоны шириной 1 - 3 мм. Придаток яичка располагается у верхнего полюса по задней поверхности яичка . Структура придатка однородна и по эхогенности аналогична паренхиме яичка. При отсутствии патологических изменений в придатке определяется лишь его головка (рис. 3).

Рис. 3. Эхографическая картина здорового правого яичка мальчика 13 лет, прооперированного по поводу левостороннего крипторхизма. Размеры яичка: 39×22 мм, объѐм 17,2 см3, размер головки придатка: 11×9 мм, индекс резистентности ( RI) внутритестикулярного кровотока 0,69.

При цветном допплеровском картировании (ЦДК) оценивают равно- мерное распределение потока крови в паренхиме яичек. Наиболее ярко ви- зуализируются сосуды белочной оболочки.

Сложности диагностики при крипторхизме часто возникают в случае брюшной ретенции яичка. В таких случаях яичко трудно поддаѐтся поиску в брюшной полости. Обследование желательно проводить после соответствующей подготовки кишечника.

Паховая форма обычно легко дифференцируется при мануальном обследовании, однако уточнить состояние яичка, его размеры и структуру, а соответственно, и прогноз лечения, можно только при УЗИ. При паховой форме крипторхизма ультразвуковая диагностика не вызывает сложностей. Крипторхированное яичко может располагаться на любом участке пахового канала. Оно сдавливается плотными окружающими тканями и становится более вытянутой формы. Его размеры и объѐм меньше, чем у здорового кон- тралатерального яичка, эхогенность понижена, эхоструктура может быть не- однородной, контуры нечѐткие, средостение не дифференцируется, или дифференцируется очень слабо. В некоторых случаях в паренхиме могут встречаться микрокальцинаты (микролитиаз), в виде гиперэхогенных включений различного диаметра (рис. 7) . Состояние паренхимы яичка и степень его гипо - или атрофии выясняется путѐм объективной оценки его структуры, зимерения размеров, объѐма, индекса резистентности и характера внутритестикулярного кровотока. Результаты проводимого исследования сравнивают с нормами и здоровым контралатеральным яичком этого ребѐнка.

При брюшной форме крипторхизма все эти показатели будут ниже и хуже, чем при паховой.

В послеоперационном периоде необходимо осуществлять контроль за низведѐнным яичком, оценивать его структуру, размеры, кровоток, выявлять сопутствующую патологию.

Результаты исследований показывают, что у пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу крипторхизма, могут встречаться участки склероза в паренхиме низведенного яичка, в его оболочках и придатке, сопровождающиеся гипо - или атрофией яичка (рис. 4) .

Рис. 4 . Эхографическая картина гипоторфии (слева) и гипотрофии со склерозом паренхимы яичка ( справа) у пациентов, перенесших орхопексию.

У части больных имеются такие изменения со стороны низведенной гонады, как гидроцеле, кисты придатков или сперматоцеле ( рис. 5-6 ), микролитиаз (рис. 7).

Рис. 5 . Эхографическая картина сперматоцеле левого яичка у мальчика после орхопексии по поводу паховой эктопии .

Рис. 6. Эхографичекая картина гидроцеле у мальчика, перенесшего орхопексию.

Рис. 7. Эхографическая картина микролитиаза в яичке после орхопексии по поводу брюшной ретенции.

Как правило, при обследовании пациентов в отдалѐнном послеоперационном периоде, отмечается увеличение размеров крипторхированного яичка в сравнении с данными до лечения, однако сохраняется отставание от размеров здорового.

Таким образом, необходимо шире применять метод УЗИ (который является неинвазивным, что особенно важно в педиатрии) до и после операции низведения яичка (как непосредственно после операции, так и в отдалѐнном послеоперационном периоде), т.к. он позволяет уточнить диагноз и объек- тивно оценить результат лечения.

Клинические примеры.

Пример No1

Мальчик Р., 10 лет. Левое яичко – 23 ×13 мм. Правое яичко – в типичном месте не определяется. В проекции правого пахового канала определяется овальной формы образование 17×9 мм, пониженной эхогенности, расцениваемое как гипоплазированное крипторхированное яичко. Заключение: эхопризнаки пахового крипторхизма справа. Выполнена операция: правосторонняя орхопексия по Шумакеру. Через 3 года: левое яичко размерами 41 × 21 мм , в мошонке, структуры дифференцированы, размеры в пределах возрастной нормы, внутритестикулярный сосудистый рисунок сохранен. Придаток эхографически неизменен. Без эхопризнаков патологических включений в оболочках на момент осмотра. Правое яичко размерами 19×11 мм , в мошонке, уменьшено в размерах, с неровными, нечеткими контурами. Паренхима яичка сохранена. Определяется утолщение мягких тканей мошонки. Внутритестикулярный сосудистый рисунок прослеживается достоверно, но обеднен по сравнению с контралатеральной стороной. Заключение: эхопризнаки гипотрофии правого яичка (состояние после орхопексии ).

Пример No2

Мальчик З., 12 лет, ожирение II степени, при осмотре определяется скрытый половой член, мошонка гипоплазирована, яички достоверно не пальпируются (рис. 8) . Учитывая внешний вид ребенка, кроме УЗИ органов мошонки выполнено УЗИ органов малого таза. За мочевым пузырѐм, в полости малого таза без достоверных эхопризнаков определены структуры, которые могут быть расценены как матка и яичники. Правое яичко: в мошонке не определяется , визуализируется высоко в паховой области, глубоко в толще подкожной клетчатки. Размеры уменьшены, примерно 11 ×6 мм, средостение не дифференцируется. При ЦДК значительно обеднено сосудами. Придаток яичка достоверно не визуализируется. Левое яичко: в мошонкене определяется. Визуализируется высоко в паховой области, глубоко в толще подкожной клетчатки, с трудом дифференцируется от фрагментов подкожной клетчатки. Размеры уменьшены, примерно 10×6 мм. Структуры не диф- ференцированы, средостение не прослеживается. При ЦДК значительно обеднено сосудами. Придаток яичка достоверно не визуализируется. В паренхиме обоих яичек определяются множественные гиперэхогенные включения диаметром 1 - 2 мм. Заключение: эхопризнаки двухстороннего крипторхизма, гипоплазии яичек с обеих сторон, микролитиаза в обоих яичках. Заподозрен синдром Прадера - Вилли. После дополнительного эндокринологического обследования и проведенной лапароскопии (патологии со стороны органов брюшной полости не выявлено) подтвержден синдром Прадера - Вилли. В связи, с чем хирургическая коррекция крипторхизма ребенку не проводилась.

Рис. 8 . Внешний вид наружных половых органов мальчика с синдромом Прадера - Вилли.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КРИПТОРХИЗМА

До настоящего времени выбор оптимального возраста для оперативного вмешательства остается тяжелой дискуссией среди клиницистов. В процессе решения этого сложного и очень запутанного вопроса надо принимать во внимание ряд моментов: 1) до какого возраста сохраняется реальный шанс самостоятельного опускания яичка; 2) вариабельность (гетерогенность) гистоструктуры неопущенного яичка в различные возрастные периоды, сроки появления морфологических изменений, их обратимость и др.; 3) отдаленные результаты лечения в зависимости от возраста оперируемых; 4) онкологические аспекты; 5) социальные, психологические и другие факторы.

В большинстве клиник устоялась позиция раннего хирургического вмешательства по низведению яичка в 6 - 12 месяцев. Разногласия между клиницистами лишь в применении или отказе от предоперационной гормонотерапии. Мы считаем, что приведенный ниже алгоритм диагностики и лечения мальчиков с крипторхизмом, является оптимальным в настоящее время.

Рис. 9. Алгоритм диагностики и лечения крипторхизма у мальчиков.

Показания для хирургического лечения

Для неопущенного яичка в настоящее время эффективен лишь один метод лечения – хирургический. Хирургическое лечение служит методом выбора в следующих случаях: 1) все варианты эктопических яичек; 2) все ва- рианты ретенции яичка с убедительной симптоматикой, подтверждаемой физикальным и другими видами исследований; 3) ятрогенный или рецидивный КР 

В плане решения ведущей цели лечения, сохранения фертильности, современные возможности хирургии в отношении КРа с учетом его гетерогенности могут быть ориентировочно классифицированы в следующие группы лечения в соответствии со схемой Burger et de Kretser (1981) :

I. Рациональное лечение:  яичка), 

II. Эмпирическое лечение:   хирургии, к сожалению, пока довольно ограниченных, и, по - видимому, ни по одному другому вопросу это так демонстративно не проявляется, как по вопросу сохранения сперматогенеза в низведенном яичке. Но, следует отметить, что эта схема не является единственно правильной. Исходя из личного опыта мы считаем, что при всех формах КР операция будет являться лечебным мероприятием как при дисгенезии яичка, так при гипоплазии и т.д.

Хирургические операции

Оперативное вмешательство при КР включает в себя несколько этапов: а) выбор оперативного доступа; б) мобилизация элементов семенного канатика; в) создание ложа яичку; г) орхиофиксация.

А) Выбор доступа

Повсеместно применяется традиционный паховый доступ, описанный для орхиопексии Schuller в 1881 г., а также Langerhans (цит. по Morger и Gysler, 1977) – рис. 10 . Поскольку низведение яичка и грыжесечение – одни из наиболее частых операций в детской хирургии, то рутинность применения пахового доступа представляется разумеющейся, хотя при этом затушевываются особенности той и другой операции. Прежде всего, косой надпаховый разрез, применяемый при грыжесечении у взрослых или же рекомендуемый кожный разрез от лобкового бугорка по направлению к верхней подвздош- ной ости (Redman, 1980 ) не отвечают косметическим целям. Предпочтительнее является разрез длиной 4- 6 см вдоль нижней брюшной косой мышцы живота. Преимущества этого разреза в том, что с наступлением пубертатности лобковые волосы маскируют почти весь послеоперационный рубец.

B условиях ограниченности паховым доступом нет иного выхода, кроме как попытаться расширить его пересечением в латеральном направлении внутренней косой и поперечной мышц, поперечной фасции, что известно как расширенный паховый доступ по Gross (1956) . Этот доступ использовал Redman (1980) в поисках высоко ретенированного яичка. В случаях короткости тестикулярных сосудов Коор (1977) предложил из пахового доступа рассекать апоневроз наружной косой мышцы по ходу его волокон, а затем внутреннюю косую мышцу до внутреннего пахового кольца, но без рассечения поверхностного пахового кольца. Этот доступ использовали Gibbons et all. (1979), Woodard и Trulock (1983), а в нашей стране – А. А.Гайбуллаев (1984) .  Mengel и Hecker (1983) для получения достаточного простора для мобилизации пересекали на расстоянии 2 см электроножом внутреннюю косую и поперечную мышцы от внутреннего пахового кольца.

Гораздо менее травматичным, отвечающим требованиям высокой за- брюшинной мобилизации элементов семенного канатика является предбрю- шинный доступ, предложенный в герниологии хирургом госпиталя Королев- ского Колледжа в Лондоне G. Lenthal Cheatle (1920) .

А. Орхопексия по Соколову Б. Орхопексия по Шумахеру В. Орхопексия по Bianchi

Рис. 10 . Внешний вид наружных половых органов в первые сутки после разных методов орхопек- сии.

Предбрюшинный доступ осуществляется следующим образом. Хирург располагается с противоположной разрезу стороны операционного стола. Кожный разрез ориентирован горизонтально и проводится на 2 см выше точки проекционной локализации глубокого пахового кольца, находящейся на середине условной линии между лобковым бугорком и передней верхней подвздошной остью. В целях косметики разрез проводится по хорошо видимой кожной надлобковой складке до середины прямой мышцы живота и в этом отношении он совпадает с «бикини - разрезом» при аппендэктомии. Раз- деляется подкожная клетчатка до апоневроза наружной косой мышцы, который рассекается вдоль волокон до обнажения полулунной линии. Последняя рассекается скальпелем, медиально ножницами вскрывается влагалище прямой мышцы живота, а внутренняя косая и поперечная мышцы живота разде- ляются тупым путем вдоль волокон. Осторожно рассекается поперечная фасция, поскольку толщина предбрюшинного жира может оказаться незначительной и при грубых манипуляциях можно вскрыть брюшинный мешок, что осложнит операцию. В рану вводят крючки Фарабефа: один – в латеральный угол, а другим оттягивают кверху нижний край раны. При этом становится заметным брюшинно - паховый отросток, уходящий в глубокое паховое кольцо. Далее приступают к этапу мобилизации элементов семенного канатика.

Методика, предложенная и описанная впервые Bianchi A., и Squire B.R. в 1989 году выполняется через маленький кожный разрез по пахово - мошоночной складке (операция Bianchi) . Впоследствии в нашей клинике данную методику модернизировали изменив доступ через срединный шов мошонки – рис. 11 . Крипторхизму часто сопутствует незаращение влагалищ- ного отростка брюшины (паховая грыжа или водянка). После обнаружения яичка, ликвидируется паховая грыжа и удлиняются кровеносные сосуды яичка за счет высвобождения их от фиброзных и перитонеальных сращений. Затем яичко опускается в мошонку и фиксируется.

До операции После операции 3-и сутки после операции

Рис. 11 Внешний наружных половых органов ребенка, после операции Bianchi в модификации.

К применению пахового и предбрюшинного доступов должны быть четкие показания, что и позволит приблизиться к индивидуализации хирур- гического пособия больному с КРом.

Б) Мобилизация элементов семенного канатика

He противопоставляя один этап операции другому, тем не менее необходимо подчеркнуть, что мобилизация элементов семенного канатика представляет собой не просто этап в ходе операции, а ключ к расшифровке всей идеи технического замысла, ключ к ее выполнению. На всех этапах, начиная от выбора доступа и завершая тем или иным способом орхиофиксацию, до- минирует идея достижения максимально возможной длины элементов семенного канатика без их натяжения .

При паховом доступе апоневроз наружной косой мышцы рассекается вдоль хода волокон книзу через поверхностное паховое кольцо с предосторожностью в отношении подвздошно - пахового нерва. Яичко с окружающим его брюшинно - паховым отростком вначале отделяется от проводникового тяжа и других соединительнотканных тяжей, идущих, к лобку и верхней части мошонки, что позволяет высвободить яичко. Кремастерная мышца береж- но отделяется от элементов семенного канатика до уровня глубокого пахового кольца. Когда выделен семенной канатик, брюшинно - паховый отросток (грыжевой мешок) идентифицируется по его передне - латеральному краю сразу дистальнее глубокого пахового кольца. Брюшинно - паховый отросток вскрывают, после гидравлической препарковки пересекают поперечно, брю- шинную воронку мобилизуют до глубокого пахового кольца. Яичко и элементы семенного канатика удерживаются в трех точках: зажимами по краям вскрытого брюшинно - пахового отростка и за яичко рукой ассистента. Коор (1977) удачно сравнивает это с растяжкой пожарной сети.

По мере поперечного пересечения брюшинно - пахового отростка последовательно захватывают зажимами проксимальную часть воронки, со- блюдая прием «растяжки пожарной сети» . Пересечение тяжей кремастерной фасции, которыми спаяны элементы семенного канатика и брюшинно - паховый отросток, не представляет сложностей. При хрупкой, легко рвущейся стенке брюшинно - пахового отростка иногда пользуются следующим приемом. Захватывают в зажим не только рассекаемую часть стенки, но и переднюю стенку, усиливая , таким образом , прочность тканей за счет этой дополнительной прокладки. Надрывы брюшинно - пахового отростка наступают тогда, когда часть его над элементами семенного канатика по какой - либо причине взялась в складку. В этих условиях остаются узкие непересеченные участки, которые и служат причиной надрыва брюшинного листка. Когда замечен надрыв, тщательно проверяют, нет ли такой складки брюшинно - пахового отростка, и если есть, то пересекают ее, после чего удается легко восстановить непрерывность брюшинно - пахового отростка. Несоблюдение этой мелкой детали может стать причиной ненужных технических осложнений, препятствует выполнению мобилизации, так как не удается удлинить элементы семенного канатика. Отвернув брюшинную воронку кверху, стремятся обязательно мобилизовать элементы семенного канатика выше глубо- кого пахового кольца, пересекая идущие латерально oт тестикулярных сосудов тяжи, представляющие нижний участок боковой семенной связки, опи- санной Prentiss (1955) . Тяжи этой связки удерживают тестикулярные сосуды по ходу верхнего катета семенного хирургического треугольника. У больных более старшего возраста до закрытия брюшинно - пахового отростка вводят через него указательный палец, которым изнутри ощупывают дно пахового канала с целью определить его состояние, для исключения прямой грыжи. У младенцев же, как известно, обычно нет необходимости в пластическом восстановлении глубокого кольца. У всех больных проведенным в брюшную полость указательным пальцем выводят кпереди в поле зрения глубокое паховое кольцо, что помогает отделить шейку брюшинно - пахового отростка от связки Киссельбаха. У латеральной ножки глубокого пахового кольца проходит кремастерная артерия, вены и генитальная ветвь n. genitofemoralis. Пред- варительное лигирование кремастерных сосудов позволяет избежать глубоких паховых гематом.

Мобилизация элементов семенного канатика в забрюшинном пространстве должна осуществляться под контролем зрения, а различные приемы слепой мобилизации по Gray (1930) малоэффективны и небезопасны. Пугачев А.Г. и Фельдман А.М. (1979) , наоборот, положительно оценивают прием слепой забрюшинной мобилизации, утверждая, что с его помощью удается получить дополнительное удлинение на 1,5 - 2 см. Если это и так, то еще больше должна быть надежда на эффективность удлинения под визуальным контролем в условиях нетравматичного доступа. При паховом доступе удается мобилизация тестикулярных сосудов не выше 2 - 3 см над глубоким кольцом, что дает удлинение не более 0,2-0,3 см, но нельзя пренебрегать и этими миллиметрами.

После завершения выделения брюшиной воронки последняя захваты- вается по Коор (1977) , изогнутым зажимом Бильрота, поворачивается на 180°, прошивается в точке перекрута швом Лоусон - Тэта неабсорбируемым материалом. Выполняют пластику пахового канала (детям до 3 лет послойно ушиваются ткани) до орхиофиксации. Если же поступить наоборот, то при пластике пахового канала или его ушивании манипуляции крючками могут незаметно для хирурга создавать эпизоды тракции за яичко кверху, что при уже произведенной орхиофиксации нежелательно.

Мобилизация элементов семенного канатика в условиях предбрюшинного доступа имеет свои особенности.

Для выделения брюшинно - пахового отростка не нужна специальная диссекция в паху, о чем пишут некоторые авторы (Георгиев Г.М., 1966) .

По задне - боковой поверхности брюшинно - пахового отростка располагаются тестикулярные сосуды. Рекомендуют разделить эти элементы и только после этого пересечь брюшинно - паховый отросток (Jirasex, 1970) , однако намного проще вскрыть брюшинно - паховый отросток ближе к брюшинному мешку, извлечь яичко из брюшной полости, пересечь поперечно брюшинно - паховый отросток, мобилизовать и иссечь брюшинную воронку. Предбрюшинный доступ позволяет безо всяких усилий сделать в отношении брюшинно - пахового отростка то, что при паховом доступе представляется как высокая мобилизация брюшинной воронки, и иссечь ее полностью, ликвидируя тем самым малейшую анатомическую предпосылку к формированию грыжи. После этого приступают к мобилизации тестикулярных сосудов, при этом угол операционного действия не превышает 60 - 90°, тогда как при паховом доступе он доходит до 30° . Предбрюшинный доступ дает возможность ликвидировать верхний катет семенного хирургического треугольника. Рассекают боковую семенную связку сечениями ножниц вдоль наружного края сосудистого пучка.

Для отделения тестикулярных сосудов от задней стенки брюшины кверху Mengel и Hecker (1983) рекомендуют поднимать брюшину ретрактором Лангенбека. При предбрюшинном доступе определяется такого же вида связка, фиксирующая СВП, уходящий книзу за мочевой пузырь, ранее не описанная. Ее также пересекают. Восстанавливают общую влагалищную оболочку . Воссоздание нормальных соотношений яичка и его оболочек важно дня отправления множества функций яичка, и в этом отношении надо обратить внимание не только на роль оболочек, но и самого яичка. Восстановленная общая влагалищная оболочка призвана обеспечить подвижность яич- ка и предупредить возможность адгезивного процесса с исходом в констрикцию. Акцентирование особой опасности описываемого процесса оправдыва- ется тем, что за последние годы выяснилось, что белочная оболочка в действительности может значить больше, чем просто наружный остов, в первую очередь в связи с открытием феномена сокращений яичка. Выявлены сокращения не только капсулы, но и интактного целого яичка in vitro и in vi v o. Сокращения капсулы способствуют лимфатическому и венозному дренажу, вызывают ритмические изменения межуточного давления в яичке, независимо от АД и дыхания. По завершении забрюшинной диссекции выводят яичко через неоотверстие над лобковым бугорком через среднюю паховую ямку. Таким образом , сокращается путь семенного канатика до мошонки, поскольку поверхностное паховое кольцо лежит прямо по фронту нового глубокого кольца. При выведении яичка через неоотверстие следят, чтобы элементы семенного канатика не подверглись перекруту. После этого можно ушить из- нутри любой имеющийся дефект задней стенки пахового канала. Послойно ушивают рану до подкожной клетчатки, апоневроз ушивают одиночными швами.

Описанные пути мобилизации элементов семенного канатика направ- лены на достижение максимально возможной длины тестикулярных сосудов с тем, чтобы избежать их натяжения при перемещении яичка в мошонку. Пересечение боковой семенной связки лишь высвобождает семенные сосуды, делает их вместе с низводимым яичком доступными для дальнейших хирур- гических мероприятий, из которых наиболее выгодным представляется укорочение их пути следования в мошонку. Нетрудно заметить значительную вариабельность недостаточности длины тестикулярных сосудов, в зависимости от которой есть смысл думать о предстоящей операции.

Чрезвычайными методами, признанными решить проблему абсолютной недостаточности длины тестикулярных сосудов, выступают операции «длинной петли протока» , стадийного перемещения, микрохирургической аутотрансплантации. По этой причине упомянутые операции обозначаются как особые, специальные, признанные в конечном счете решить изначальную проблему обеспечения достаточности длины тестикулярных сосудов. Разбе- рем эти операции.

Операция «длинной петли протока»

Надо признать, что встречаются больные, у которых самое педантич- ное и настойчивое выполнение мобилизации элементов семенного канатика, в том числе осуществляемое предбрюшинным доступом, не позволяет низве- сти яичко без натяжения тестикулярных сосудов, длина которых в этих случаях признается абсолютно недостаточной. Это необходимо знать каждому хирургу, приступающему к операции у больного с непальпируемым яичком и быть готовым ко встрече с указанной ситуацией.

За последние годы интерес хирургов вызвала операция «длинной петли протока», разработаная Fowler и Stephens (1963) .

Современный вариант методики пересечения тестикулярных сосудов предполагает максимальное щажение коллатералей с тестикулярной артерией. Длинный проток и сопровождающие его сосуды выходят через наружное кольцо и могут простираться дальше к поверхностному паховому карману или в мошонку до того, как сделают петлю назад для соединения с яичком. Этот тип протока Fowler и Stephens (1959) назвали «длинной петлей» и, по их мнению, является наиболее подходящим для операции пересечения тестикулярных сосудов. Весь расчет при пересечении тестикулярной артерии строится на кровоснабжении за счет коллатералей от артерии семявыносящего протока. При этом надо иметь в виду, что соотношение кровотока в яичке на единицу веса в 3 раза больше, чем в покоящейся мышце, но ниже, чем в печени или коре почки (Setchel, 1969) , а чувствительность сперматогенеза к ишемии сравнима с таковой коры головного мозга.

Опыт показывает, что необходимо различать, когда операция «длинной петли протока» выполняется после высокой забрюшинной диссекции, убеждающей в тщетности низведения без натяжения тестикулярных сосудов, и наблюдениями, которые можно определить как преднамеренная операция «длинной петли протока». Прежде всего, важно, чтобы решение об операции «длинной петли протока» принималось в ходе ревизии, а не после диссекции элементов семенного канатика, как «поздно пришедшая в голову мысль» . Императивом к принятию решения о преднамеренной операции «длинной петли протока» считают выявляемую при ревизии абсолютную недостаточ- ность длины тестикулярных сосудов, когда неопущенное яичко удается лишь подтянуть в рану. Несколько раз, когда этот практически выявляемый ориентир игнорировался и приступали к мобилизации, включая пересечение связки Киссельбаха при паховом доступе, убеждались, что обычные методы получения достаточной длины тестикулярных сосудов в указанных ситуациях не- состоятельны. При пробной попытке мобилизации элементов семенного канатика нарушается принцип максимального щажения коллатералей с тестикулярной артерией, после чего само пересечение тестикулярной артерии завершает разгром кровоснабжения неопущенного яичка.  Остается вопрос, на каком уровне пересекать тестикулярную артерию над яичком: на 1,5 см (Георгиева М., 1977) или 5 см (Woodard, Trulock, 1983) . Здесь следует иметь в виду важность сохранения не только межартериальных коллатералей, но и венозных. В нижней части семенного канатика происходит анастомозирование между венами. Лигирование вен в гроздевидном сплетении ниже анастомозов значительно тяжелее нарушает циркуляцию в яичке, чем лигирование одной внутренней семенной (яичковой) вены высоко в забрюшинной области.

Анализ показывает, что при операции «длинной петли протока» самое большее, чего удается добиться, это сохранение коллатералей от протоковой артерии. Также повреждаются и коллатерали от артерии Гунтерова тяжа.

Тем более строгими должны быть показания к выбору операции «длинной петли протока». Операция противопоказана: 1) в случаях короткости семявыносящего протока; 2) при явно гипопластичном виде неопущенного яичка, когда нет уверенности, что имеются сосудистые анастомозы; 3) при полной сепарации яичка с придатком.

Стадийное перемещение

Одной из альтернатив в выборе метода, когда не удается низведение яичка без натяжения тестикулярных сосудов, служит метод стадийного перемещения по Cabot и Nesbit (1931) . В зависимости от длины тестикулярных сосудов яичко фиксируется к лобку, паховой связке или верхней части мо- шонки. Неизменным остается требование, чтобы при этом не было никакой тракции за яичко во избежание его ишемии с последующей атрофией. На следующем этапе предпринимается попытка переместить яичко из его промежуточного пункта пребывания до дна мошонки.

Конечно, тракция при этом есть и именно под ее воздействием удлиняются сосуды. Вместо того чтобы одномоментно насильно оттянуть яичко в мошонку, хирург при стадийном перемещении расчленяет этот процесс, а, значит, и тяга за яичко всякий раз меньше, и при этом вся надежда, что при такой уменьшенной, но пролонгированной тяге резкой атрофии не произойдет. В то же время формообразовательный процесс удлинения тестикуляр- ных сосудов не есть что - то исключительное, доказательством чему служит известная ситуация, когда при гигантских мошоночных грыжах семенной канатик настолько удлинен, что может достигать колен больного.

Создание ложа яичку

Следующим обязательным шагом операции является подготовка в мошонке места для яичка. Общепринят метод насильственного растяжения мо- шонки пальцами, тупфером или корнцангом. Ерохин А.П. предлагает прием Vermooten в несколько упрощенном варианте. Указательным пальцем инвагинируют мошонку так, чтобы ее дно было видно в паховой ране. Скальпелем пересекают по пальцу все мягкие ткани мошонки до кожи. Для этого удобно, как это предложили Emond и Houle (1985) , на инвагинирующий палец одевать наперсток.

После этого тугим препаровочным тупфером смещают все ткани в стороны, по - прежнему используя инвагинирующий указательный палец, а особенности поверхности наперстка способствуют удержанию кожи мошонки от скольжения . Показателем правильности и достаточности подготовки ложа для яичка служит отделение тканей до волосяных фолликул, заметных у подростков и юношей как темные точки на розовом фоне кожи. У детей таких ориентиров нет, и в этом случае ничто не может заменить тактильную чувст- вительность пальца хирурга, естественно, без наперстка.

Орхиофиксация

Орхиофиксация представляет собой интегральную часть операции низведения яичка в мошонку. Обилие методов и модификаций свидетельствует об их несовершенстве, в ряде случаев патогенетической необоснованности, выраженном эмпиризме в применении. Не случайно, что многие из этих методов расцениваются как варварские .

Представленные ниже методы орхиофиксации наиболее распростране- ны в хирургической практике.

Методы временной орхиофиксации

1) Метод Микстера

Фиксация низведенного яичка в мошонку прошивной лигатурой к коже ипсилатерального бедра четко описана у Mixter (1924) . Важным моментом для этого и многих других способов орхиофиксации является такая деталь операции, как техника проведения фиксирующей («якорной») лигатуры. Фиксирующую лигатуру проводят в области перехода белочной оболочки в собственную оболочку яичка у нижнего полюса. Выбор дистальной точки фиксации определяется предварительной «примеркой», исходя из такого по- ложения яичка, при котором нет тяги за тестикулярные сосуды.

2) Метод Китля

Техническое выполнение операции временной орхиопексии с создани- ем кожной мошоночно - бедренной манжетки (анастомоз) осуществляется в определенной последовательности. После создания ложа для яичка на дне мошонки делают разрез длиной 2 - 2,5 см. Уровень разреза на бедре ставят в зависимость от степени удавшейся мобилизации элементов семенного кана- тика, что тоже делается с помощью примерки. На заднюю губу анастомоза накладывают швы из рассасывающегося материала, после чего якорным швом фиксируют яичко и ушивают переднюю губу анастомоза. На уголки анастомоза накладывают швы по Тоrek. Разъединение анастомоза производится через 6 - 8 нед.

3) Метод Фоулера

Одним из шагов по пути отказа от способов ригидной орхиофиксации к бедру было применение метода Fowler (1972) . Техника его выполнения со- стоит в том, что лигатура, ранее наложенная в избранной точке, проводится через нижнюю часть мошонки, после чего прошивается промежностный шов позади мошонки так, чтобы при последующем завязывании шва не было тракции за тестикулярные сосуды. Указанием на имеющуюся тракцию служит натяжение промежностного шва.

При фиксации по Фоулеру яичко почти всегда несколько оттягивается к задней поверхности мошонки, не давая характерного выпячивания ее кон- туров. Якорный шов снимается на 6 - е сут.

4) Метод Бивена

Фиксация низведенного в мошонку яичка производится прошивной ли- гатурой, оба конца которой выведены через мошонку и завязаны на трубке. Трубку и нить удаляют на 7 - е сутки после операции.

Методы постоянной орхиофиксации :

ников у нас в стране. Выполняется он так. После завершения мобилизации элементов семенного канатика указательный палец проводится через пахово - мошоночный туннель до дна мошонки, которая с помощью первого пальца этой же руки подтягивается в рану. Вблизи дна мошонки вводят раствор но- вокаина для гидравлической препаровки мясистой оболочки от кожи (под- кожного жира в мошонке нет). Здесь же над пальцем делают поперечный разрез кожи соответственно поперечному (короткому) диаметру яичка, обычно 2 - 2,5 см.

Тупой диссекцией, используя изогнутый зажим Бильрота или ножни- цы, формируют ложе для яичка между кожей мошонки и мясистой оболоч- кой. Образовавшийся карман имеет колоколообразную форму, причем его величина должна быть достаточной для свободной аккомодации яичка. Мя- систая оболочка захватывается двумя зажимами, между которыми рассекает- ся. Теперь изогнутый зажим проводится через мошонку в паховую рану, за- хватывает концы лигатуры, прошитой через оболочки, и яичко выводится в мошоночную рану.

С обеих сторон на разрез мясистой оболочки еще до выведения яичка в мошонку накладывают капроновые швы таким образом, чтобы оставляемое отверстие не позволило яичку выскользнуть кверху, но не было настолько узким, чтобы стать причиной гемоциркуляторных расстройств в яичке.

Лигатурами, наложенными на мясистую оболочку, не прошивают яич- ко или его оболочки (Ерохин А. П.), как это делают другие авторы. Этот ме- тод также часто сочетается с другими способами орхиофиксации (Фоулер, Бивен). Якорный шов при дополнительной фиксации как по Фоулеру, так и по Бивену - Бенсону - Лотфи сниммается на 6 -7- е сутки после операции.

2) Метод Омбредана

Метод аналогичен орхиофиксации по Петривальскому - Шумахеру, но основан на фиксации яичка к перегородке мошонки.

Все вышеперечисленные способы орхиофиксации не отличаются по времени выполнения усилием оператора.

Некоторые способы постоянной внутримошоночной орхиофиксации: 1 - Petriwalasky (1932), Schoemaker (1931)

4 - Perrone, Signorelli (1963)

шонки, можно без особых натяжек заметить логическую последовательность от способа Ombredanne (1910) транссептального перемещения неопущенного яичка за перегородку мошонки к способу Welch (1972) «оконной септопексии» - фиксации низведенного яичка в самой перегородке мошонки и затем к фиксации в ипсилатеральной половине мошонки к перегородке. Способ, на- званный орхиосептопексией, предельно прост для технического выполнения. Указательным пальцем, введенным со стороны дна мошонки, выпячивают перегородку мошонки в паховую рану, проводят и завязывают лигатуру. Убирая палец, перемещают яичко вместе с мошонкой в ортотопическое положение. Достоинством способа является отсутствие манипуляций на пере- городке, кроме фиксации одним швом из нерассасывающегося материала. Тем самым учтено предостережение об опасности циркуляторной недоста- точности при наложении многих фиксирующих швов.

Хорошо зарекомендовал себя такой метод орхиофиксации, как орхиосептоадгезия. Суть метода заключается в том, что с помощью тканевого клея МК -7 производят приклеивание общей влагалищной оболочки яичка к пере- городке мошонки.

При освещении оперативного вмешательства при КРе следует затронуть некоторые особенности лечения других разновидностей этого заболевания.

Существует мнение, что двустороний КР рекомендуется оперировать раздельно и делать перерыв между операциями с одной и другой стороны не менее чем в 6-8 месяцев. Это связано с тем, что хирург не застрахован от случайных осложнений, связанных с операцией, и неудачный исход операции и атрофия обоих яичек равносильна кастрации.

Однако современные методы орхиопексии позволяют одновременно с 2- х сторон низводить яичко.

Многие хирурги и урологи весьма сдержанно относятся к оперативному лечению и двусторонней абдоминальной ретенции. Так как многие высказывают мысль, что всякое яичко расположенное в брюшной полости является неполноценным. Однако в пользу хирургического лечения двустороннего абдоминального КРа говорят и убедительные статистические данные. При не- леченном двустороннем КРе примерно в 10% случаев сохраняется сперматогенез. При своевременной удачной операции эта цифра достигает 70 -80%.

Орхиофуникулиз

Крайней позицией в стремлении исключить малейшую возможность тракции за элементы семенного канатика выступает отказ от орхиофиксации. Сторонник этой точки зрения Williams (1973) считает, что подчеркивание фиксации яичка отвлекает внимание от адекватной диссекции и мобилизации элементов канатика в области внутреннего пахового кольца и выше. Сторонники отказа от фиксации считают это возможным после успешного выполне- ния самым тщательным образом этапа мобилизации. Такую операцию Beltrame (1954), Laughlin (1957) называли орхиофуникулизом, Williams  (1973) – орхиолизом , van Essen (1971) – орхиохалазией . Истоки идеи уходят вглубь истории хирургии КРа. Bevan (1903) , дав подробное описание техники мобилизации элементов семенного канатика, не рекомендовал какую бы то ни было фиксацию для удержания яичка в мошонке, но позднее включил в свою методику кисетный шов вокруг шейки мошонки, призванный в определенной мере застопорить ретракцию яичка.

Выбор показаний к методике орхиофуникулиза – это , по преимуществу, преодоление хирургом психологического барьера. Фиксация яичка к пе- регородке мошонки швом или клеем настолько проста, безопасна, быстро выполнима, что представляется тем компромиссом, который может вполне устроить как сторонников, так и противников принципа орхиофиксации.

4. Крипторхэктомия

В хирургии КРа альтернативой операции низведения яичка в мошонку выступает первичная крипторхэктомия. Хирурги относительно редко прибегают к такому решению, если только нет тотальной атрофии, стремясь при малейшей возможности сохранить источник даже остаточной инкреторной функции.

Считают, что у мальчиков до возраста половозрелости крипторхэктомия показана: 1) при гипо - или аплазии, атрофии неопущенного яичка (рис. 12);

Рис. 12 . Внешний вид аплазированного яичка, располагавшегося в мошонке (придаток не дифференцирует- ся, размеры яичка 2×4 мм, диаметр семявыносящего протока около 1 мм, диаметр сосудов менее 1 мм) .

2) При недостаточности длины семявыносящего протока, что препятствует низведению яичка; 3) при коротких элементах семенного канатика с нарушенным урогентиальным соединением, 4) дисплазии яичка, 5) cancer гонады . У больных других возрастных групп показания к первичной крипторхэктомии следующие: 1) односторонний КР у больных старше 20 лет; 2) подозрение на малигнизацию. Следует не забывать, что о возможности орхиэк- томии родители мальчика должны быть информированы до или даже во время операции.

В техническом отношении крипторхэктомия не представляет особенностей, за исключением случаев, подозрительных на малигнизацию. В этих условиях применяют паховую эксплорацию или же лапаротомию при брюшной опухоли, мобилизацию семенного канатика не ниже уровня внутреннего пахового кольца с изоляцией семенных сосудов от остальной части канатика, окклюзию сосудистой ножки мягким зажимом на уровне внутреннего кольца, выведение яичка из мошонки с рассечением общей влагалищной оболочки для эксплорации яичка. Яичко удаляется после высокого пересечения семенного канатика.

После хирургической коррекции при одностороннем крипторхизме на- рушение сперматогенеза отмечено у 2/3 мужчин, при двустороннем – 80% больных (Морозов Д.А., 2007) .

5. Послеоперационный период

Ведение послеоперационного периода в хирургии КРа не имеет особенности, а возможная общая тяжесть его закладывается в значительной мере в ходе самой операции.

Среди послеоперационных осложнений встречаются такие, как: 1) на- гноение паховой раны; 2) нагноение уголков кожной манжетки; 3) острый некроз яичка .

Летальность при оперативном лечении КРа сообщается исключительно редко.

Видеолапароскопия при синдроме непальпируемого яичка

Показания к лапароскопии:

  •    Все случаи синдрома непальпируемого яичка, когда яичко не определяет-

    ся при физикальном осмотре.

  •    Случаи предполагаемого абдоминального КРа, когда проведенные другие

    обследования (УЗИ, радиоизотопное исследование, КТ, МР - томография и др.) позволяют заподозрить расположение гонады в брюшной полости.

    Лапароскопическая орхопексия Диагностическая лапароскопия определяет:

  1. состояние внутреннего пахового кольца и вагинального отростка
  2. брюшины (облитерирован, необлитерирован); 
  3. яичка;
  4. степень развития придатка и его взаиморасположение с яичком;
  5. наличие, степень развития, расположение яичковых сосудов и семявыносящего протока. 
  6. лапароскопии . 
  7. агенезии яичка – открытая ревизия пахового канала:

При обнаружении в паховом канале рудиментарной яичковой ткани – удаление с последующим гистологическим исследованием; 

При обнаружении рудиментарной гонады в брюшной полости

4. При расположении яичка в брюшной полости на расстоянии не более 2,0 см от внутреннего пахового кольца – одноэтапная лапароскопическая орхопексия .

5. При расположении яичка в брюшной полости более 2,0 см от внутреннего пахового кольца и недостаточности сосудов яичка для одно- этапной орхопексии – двухэтапная лапароскопическая орхиопексия: а) этап – лапароскопическое пересечение v .и a.testicularis inf ; б) этап – низведение яичка в мошонку и фиксация его по Петривальскому - Шумахеру .

Оборудование и инструменты

Для выполнения лапароскопической орхопексии необходим эндовиде- охирургический комплекс, включающий в себя следующее оборудование и инструменты:

2. Видеокамера. Вполне достаточно видеокамеры стандарта S - VHS с раз- решением порядка 450 телевизионных линий .

4. Источник света. Оптимальное качество изображения и светопередачи достигается при использовании осветителей с ксеноновыми и металлогало- идными лампами.

6. Инсуффлятор. Для оперативной лапароскопии необходим мощный ин- суффлятор со скоростью подачи газа не менее 4 л/мин.  и биполярном режимах. В качестве альтернативы электрохирургическим приборам для более безопасного рассечения тканей и осуществления гемо- стаза могут быть использованы высокомощные полупроводниковые лазеры, радиохирургический прибор « Surgetron », ультразвуковые генераторы.

8. Ирригатор- аспиратор. особое внимание на их совместимость. 

  • троакары (3 мм) 5 мм (3 шт)
  • расширитель 5/10, 10/12 мм;
  • электрод - шарик 5 мм
  • диссектор 5 мм с разъемом для монополярной коагуляции;
  • ножницы изогнутые тупоконечные 5 мм;
  • атравматический зажим с кремальерой 5 мм;
  • хирургический зажим с кремальерой 5 мм;
  • щипцы для биполярной коагуляции 5 мм;
  • наконечник для ирригации и аспирации 5 мм;
  • кабель биполярного зажима
  • кабель монополярный
  • зажим бэбкок 5 мм
  • эндоклипер 5 мм
  • клипсы титановые
  • иглодержатель 5 мм
  • зажим для низведения яичка (патент) 12 мм
  • Анестезиологическое пособие

Методом выбора является общее обезболивание с использованием эн- дотрахеальной интубации и ИВЛ или установка ларингеальной маски. Обяза- тельным условием проведения ВЛОп является установка мочевого катетера.

Расположение пациента, персонала и оборудования

Расположение бригады различное, зависит от мест установки троака- ров .

Пациент лежит на спине с разведенными на 30 градусов ногами в положении Тренделенбурга с наклоном операционного стола в левую (правую) сторону (Дюранта), что позволяет отвести большой сальник и петли тонкого кишечника от правой или левой подвздошной ямки. Для более тщательной ревизии брюшной полости и ее санации в процессе операции часто возникает необходимость в изменении положения операционного стола.

Операция выполняется бригадой в составе трех человек: оператора, ассистента и операционной сестры. Оператор находится слева или справа от пациента и работает обеими руками. Ассистент манипулирует видеокамерой и может находиться как справа, так и слева от пациента. Операционная сестра с инструментальным столиком располагается слева от пациента около ножного конца операционного стола.

Эндовидеохирургический комплекс с монитором располагают справа (слева) от пациента около ножного конца операционного стола.

Доступы

В верхней или нижней параумбиликальной точке или по нижней складке пупка производят 5 -10- миллиметровый дугообразный разрез кожи, через который устанавливается 5-10 мм троакар с краном для газоподачи создают пневмоперитонеум (6 - 12 мм рт.ст.) и вводят первый троакар для лапароскопа. У пациентов ранее перенесших лапаротомию или маленьких детей для введения первого троакара используют метод Хассона.

Детальный осмотр подвздошных областей, органов малого таза требует введения второго 5 - миллиметрового троакара. Последний вводится в левой подвздошной области.

После завершения диагностического этапа лапароскопии и принятия решения о выполнении лапароскопической орхопексии устанавливают тре-тий 5- миллиметровый троакар справа от пупка (рис. 13) .

Рис . 13 . Расположение бригады хирургов и инструментов при проведении лапароскопии у ребенка с крипторхизмом .

После ревизии органов брюшной полости и определения топографиче- ской анатомии яичка в зависимости от его расположения определяется дальнейшая тактика. Если яичко свободно располагается в брюшной полости, тупо и остро с применением диссектора вскрывается париетальная брюшина, выделяется яичко.

1. Существует два варианта дальнейшего оперативного лечения:

  • рассекается брюшина от пахового кольца вдоль яичковых сосудов и вдоль семявыносящего протока. Выделяются сосуды и семявыносящий проток (СВП). При этом мобилизизация сосудов должна быть полной для предотвращения натяжения сосудов и возможного их отрыва.
  • высоко выделяется gube rnaculum.
  • через мошонку созданется тоннель в брюшную полость, через кторый вводится зажим для низведения яичка (патент) и яичко выводится за пределы брюшной полости и фиксируется в полости мошонки.
  • дефект брюшины ушивается иглодержателем или клипируется
  • при гипоплазии яичка выделяется СВП и сосуды в области яичка. После этого выделяется СВП, клипируется или лигируется, рассекается с применением коагуляции или без нее. Затем выделяется gubern aculum, ближе к паховому кольцу на него накладываются петли

Редера и между ними он рассекается. Иногда не удается дифференцировать яичковые сосуды и СВП из - за спаечного процесса вокруг гипоплазированного яичка. Мобилизованное яичко удаляется через большой троакар или с помощью изоляционного мешочка.

У больных с сопутствующей паховой грыжей дополнительно выполняется пластика пахового канала путем ушивания апоневроза и брюшины спе- циальной иглой под лапароскопическим контролем, т.е. производится соеди- нение однородных тканей. Иногда задняя стенка пахового канала закрывается путем наложения петли Редера на оставшуюся часть gubernaculum и па- риетальную брюшину лапароскопическим методом.

Завершение операции

Под контролем видеокамеры из брюшной полости удаляют троакары, убеждаясь в отсутствии кровотечения из проколов передней брюшной стенки. Троакар для лапароскопа удаляют последним после десуффляции углекислого газа из брюшной полости. Раны размерами 10 мм и более обязательно ушивают послойно с захватом апоневроза. На раны размерами 5 мм накла- дывают только кожные швы.

Видеолапароскопическая орхопексия по технологии единого лапароскопического доступа

Развитие хирургических технологий в рамках этой парадигмы привело к широкому использованию малоинвазивных технологий. Важной частью хорошего качества жизни является косметический результат операции, когда рубцы либо полностью отсутствуют ( NOTES – транслюминальная хирургия через естественные отверстия), или замаскированы таким образом, что их не- возможно обнаружить неспециалисту (однопортовые лапароскопические операции). Важность косметического результата обеспечивает хорошее психологическое состояние и также позволяет уменьшить страх пациентов (особенно женского пола) перед операцией.

Операции с помощью единого порта выполняли следующим образом. Производится разрез длиной 20 мм в пупке, вскрывается кожа, апоневроз и брюшина. На края апоневроза накладываются держалки полиамидной нитью 2/0. Под пальпаторным и визуальным контролем вводится порт, подтягивая за держалки с целью поднятия брюшной стенки. Подключается инсуфлятор и создается в брюшной полости карбоксиперитонеум. Все вводимые инструменты смазываются стерильным глицерином для обеспечения их скольжения в клапанах порта. Вводится лапароскоп 5 мм 30о длиной 45 см через крайний верхний клапан, осматриваются бранши порта изнутри для исключения попадания в них сальника или петель кишки. Пациента переводят в положение Тренделенбурга, в крайний левый клапан вводится зажим, которым осуществляется тракция за оперируемый орган, а в правый клапан вводится рабочий инструмент (биполярный или монополярный электроды, отсос, второй зажим, диссектор). Использование такого расположения и набора инструментов позволяет вывести лапароскоп и оптическую ось в сторону от основных инструментов, достичь хорошей визуализации, позволить хирургу, стоящему слева не перекрещивать руки с ассистентом (рис. 14). Препараты удаляются через порт. Порт удаляется под визуальным контролем. Проводится послойное ушивание раны узловыми швами PDS 2- 0 на апоневроз и викрил - рапид 4 - 0 на кожу. Техника операции не отличается от видеолапароскопической орхопексии.

Рис. 14 . Расположение бригады хирургов и инструментов при проведении операции по методике единого лапароскопического доступа у ребенка с крипторхизмом.

Микрохирургическая аутотрансплантация

Сколь бы ни были остроумными технические уловки компенсировать за счет коллатералей прекращение кровотока в тестикулярных сосудах, как это имеет место в операции «длинной петли протока», или же добиться удлинения тестикулярных сосудов стадийным перемещением, исход этих операций, непредсказуем, а угроза атрофии вполне реальна. Данные литературы, показывают, что имеется около 5% брюшных яичек, где абсолютная недостаточность длины тестикулярных сосудов не может быть преодолена обычными способами. В этих ситуациях крипторхэктомия остается последним средством, а вышеприведенные методы (операция «длинной петли протока», ста- дийное перемещение), как считают Giuliant et all. (1984 ), означают только позже сделать то, что другой сделает в первый раз, имея в виду орхоэктомию. Разработанный в последние два десятилетия метод микрососудистого анастомоза впервые дал надежное средство поддержания артериального снабжения при абсолютной недостаточности длины тестикулярных сосудов. Приоритет идеи операции в общем виде как «переключения кровоснабжения» желез с внутренней секрецией высказал проф. И.А. Голяницкий еще на 19- м съезде Российских хирургов (1927). В 1976 г. Silber и Kelly из Мельбур- на (Австралия) сообщили об успешной аутотрансплантации яичка из брюшной полости в мошонку у 9 - летнего мальчика. Семенная артерия была соеди- нена посредством микрохирургического анастомоза с нижней надчревной артерией, а семенная вена – с ветвью большой подкожной вены.

Техника операции. После обнаружения яичка паховым или предбрюшинным доступом производят забрюшинную диссекцию семенных сосудов до уровня нижнего полюса почки. Выделение семенных сосудов как можно выше необходимо по следующим причинам: 1) чем выше пересечены сосуды, тем шире их просвет; 2) семенные сосуды могут быть рассыпного типа, и чем выше они прослежены, тем больше вероятность получить для анастомозов основные стволы, а не ветви; 3) чем ближе к яичку, тем более обширно гроздевидное сплетение и, поскольку тестикулярная артерия всегда покрыта венами этого сплетения, то возникают трудности в изолировании его вблизи яичка; 4) чем длиннее будет сосудистая ножка перемещаемого яичка, тем больше возможность после переключения кровоснабжения поместить яичко в мошонку без натяжения. До пересечения сосудистой ножки метят тестикулярную артерию и вены лигатурами разной длины или цвета, а раздельное пересечение производят непосредственно перед формированием сосудистых анастомозов. До этого выделяют и мобилизуют нижние надчревные сосуды в их паховом отрезке, что в дальнейшем окажется полезным. Нижние надчревные сосуды располагаются на 0,1 - 1,5 см медиальное связки Гессельбаха, и они хорошо видны после выпячивания в рану задней стенки пахового канала пальцем, введенного через глубокое паховое кольцо. Паравазально рассека- ется поперечная фасция, и сосуды берутся на резиновую держалку. Производят параректальный разрез ниже пупка длиной 7 - 8 см, но он не соединяется с паховым разрезом. После пересечения 5 - 8 боковых веточек удается мобилизовать нижние надчревные сосуды и перевести в паховую рану с помощью ранее наложенной держалки. Пересекают семенные сосуды. Первым начи- нают формирование венозного анастомоза с тем, чтобы после завершения артериального анастомоза можно было сразу восстановить кровоциркуляцию в яичке. При постоянном орошении сосудистых концов под 25 - кратным увеличением одиночными швами черного полифиламентного полиамида 9/0 -10/0 4- 6 стежками формируют венозный анастомоз «конец - в - конец». После этого приступают к созданию артериального анастомоза, при этом диаметр тестикулярной артерии не превышает 0,8 - 1 мм, а диаметр нижней надчревной артерии – 1,2- 1,4 мм. Надсекая продольно тестикулярную артерию для увеличения ее периметра, накладывают анастомоз «конец - в - конец», хотя имеются, по - видимому, обоснованные рекомендации анастомозировать «конец - в - бок» или же «конец - в - конец» тестикулярной артерии с одной из боковых ветвей надчревной артерии подходящего калибра ( O'Briea et all., 1982 ). После завершения артериального анастомоза сразу включают кровоток. О реваскуля- ризации судим по характеру кровотечения из места биопсии яичка, из концов оставшихся нелигированными вен гроздевидного сплетения, по характеру пульсации тестикулярной артерии. Время тепловой ишемии составляет обычно 60±10 мин. Длительность операции в среднем до 4 часов.

По Upton et all. (1983 ), тестикулярная аутотранспланатация относится к числу самых сложных микрохирургических операций из - за малого калибра сшиваемых сосудов. Тем более строгими должны быть показания к этой неординарной операции. Низведение в мошонку с микрососудистым анастомозом показано в случаях единственного и двусторонних высоко ретенцирванных яичек.

Возможные осложнения лапароскопической орхопексии и их профилактика

Лапароскопическая орхопексия может сопровождаться осложнениями в 2 - 7% случаев. Эти осложнения можно разделить на интраоперационные и послеоперационные. Интраоперационные осложнения Осложнения, связанные с наложением пневмоперитонеума

Проблемы вентиляции и газообмена. Во время лапароскопических операций потенциально имеется риск развития таких осложнений как гипок- семия и гиперкапния , для развития которых возникают следующие предпосылки: создание пневмоперитонеума;  нефизиологичное положение больного; абсорбция углекислого газа из брюшной полости.

Гипотензия . Развитие изменений гемодинамики определяется следующими моментами: уровнем давления газа в брюшной полости; наличием и выраженностью сопутствующей патологии со стороны сердечнососудистой системы; патологией органов дыхания, приводящей к гипоксемии и гиперкапнии; объемом циркулирующей в кровеносном русле жидкости; медикаментозным воздействием; положением тела больного во время операции.

Артериальная гипотензия может быть связана с инсуффляцией газа в том случае, если давление в брюшной полости превышает 15 мм рт.ст.

Нарушения ритма сердца возникают сравнительно редко, обычно их причинами являются: неадекватная анестезия (симпатоадреналовая реакция); гиперкапния с развитием респираторного ацидоза; гипокапния с алкалозом и вторичной «перераспределительной» гипокалиемией

Брадикардия вплоть до остановки сердца может произойти в результате перерастяжения брюшины или в результате различных манипуляций на органах брюшной полости, что приводит к раздражению блуждающего нерва.

Газовая эмболия – крайне тяжелое осложнение лапароскопии, наблюдаемое с частотой 1 - 2 случая на 10000 операций, чаще возникающее в первые минуты операции. Наименее вероятна эмболия при использовании для инсуффляции углекислого газа, быстро растворяющегося в крови. Возможны два механизма развития газовой эмболии: 1) прямая пункция иглой Вереша сосуда с непосредственным введением газа в кровяное русло; 2) попадание газа через зияющий дефект поврежденной вены на фоне напряженного пневмоперитонеума.

Подкожная эмфизема проявляется в виде припухлости и крепитации в подкожной жировой клетчатке. Частота ее возникновения варьирует от 0,5 до 7%.

Причины подкожной эмфиземы: нагнетание газа через неправильно установленную иглу Вереша или троакар; повышение внутрибрюшного давления более 14 мм рт. ст. в результате недостаточной релаксации мышц передней брюшной стенки, либо неисправности инсуффлятора; рассечение париетальной брюшины; неполная десуффляция газа в конце операции.

1. Предбрюшинное введение газа происходит при введении иглы Вереша или троакара между брюшиной и апоневрозом, чаще у больных с ожирением. Газ отслаивает брюшину от апоневроза и создает патологическое пространство, в которое попадает троакар с лапароскопом.

Пневмооментиум – введение газа в толщу клетчатки большого сальника.

Пневмомедиастинум – попадание газа в средостение. Предбрюшинное введение углекислого газа может привести к его распространению загрудинно в переднее средостение и выше по направлению к шее, где газ образует плотный «воротник».

Пневмоторакс – попадание газа в плевральную полость. Напряженный пневмоторакс – крайне редкое, но весьма опасное осложнение лапароскопии.

2. Осложнения лапароскопического доступа

С интраоперационными осложнениями хирург может столкнуться уже на первом этапе операции – при выполнении лапароскопического доступа.

Повреждение сосудов передней брюшной стенки регистрируется в 0,05- 2,5% случаев. Чаще повреждают нижнюю эпигастральную артерию или ее ветви. Основные причины повреждений: неправильный выбор точки или направления введения троакаров, аномалии расположения сосудов или их варикозное расширение.

Повреждение внутренних органов. Частота этих осложнений состав- ляет 3 на 1000 операций. Особый риск повреждений при установке троакаров существует у пациентов, ранее перенесших лапаротомию. Наиболее часто повреждается печень, кишечник, желудок и мочевой пузырь. Нередко повреждения остаются нераспознанными во время операции и проявляют себя развитием перитонита в послеоперационном периоде. Большинство повреждений органов брюшной полости и мочевого пузыря могут быть устранены лапароскопически.

Повреждения крупных забрюшинных сосудов возникают в 3 - 7 слу- чаях на 10000 операций с летальностью 10 - 56%. Большинство повреждений приходится на аорту, подвздошные сосуды, нижнюю полую вену.

При подозрении на повреждение крупных сосудов немедленно выпол- няется лапаротомия и временный гемостаз прижатием с последующей мобилизацией сосуда и наложением сосудистых швов на поврежденный сосуд.

Профилактика повреждений внутренних органов и сосудов состоит в строгом соблюдении правил наложения пневмоперитонеума и введения троакаров. До начала операции необходимо установить назогастральный зонд, а при операции на нижнем этаже брюшной полости – мочевой катетер. Крайне важна адекватная релаксация передней брюшной стенки при выпол- нении оперативного доступа. Риск повреждения крупных сосудов можно снизить, если до операции определить локализацию бифуркации аорты (у 75% пациентов она расположена на уровне передних верхних остей подвздошных костей), у худых пациентов бифуркацию можно пропальпировать. Хирург, наращивая давление инструмента на ткани, перестает в определенный момент контролировать свое усилие и может «провалиться» в брюшную полость и повредить внутренние органы или сосуды. При малейшем сомнении в безопасности слепого метода проникновения в брюшную полость, сле- дует перейти к методу открытой лапароскопии.

Специфические осложнения лапароскопической орхопексии Кровотечение при повреждении яичковых сосудов значительно ус- ложняет операцию и является одной из основных причин конверсий. Кровоточащий сосуд необходимо захватить и временно пережать эндоскопическим зажимом или диссектором. Затем после удаления аспиратором - ирригатором крови и сгустков под визуальным контролем сосуд клипируют или коагулируют. Недопустимо коагулировать или клипировать сосуд вслепую в луже крови, поскольку это может привести к еще более тяжелым осложнениям.

Электрохирургические осложнения

Электрохирургические осложнения лапароскопической орхопексии выделены в отдельную группу, так как представляют особую опасность для больного и всегда связаны с ошибками оперирующего хирурга или медицинского персонала.

Поражение током низкой частоты происходит в результате демодуляции тока высокой частоты. Это явление может возникать при контакте активного электрода с металлическим предметом. Кроме «электрического удара» могут возникнуть «знаки тока»  ожог в месте проникновения тока низ- кой частоты. Демодуляция тока в современных хирургических аппаратах (например, фирм «Фотек», « Valleylab ») практически исключена благодаря компьютерному контролю в аппарате, тогда как в аппаратах ранних выпусков она возможна.

Ожог тканей – наиболее распространенное электрохирургическое осложнение при выполнении лапароскопической орхопексии. Существует четыре механизма развития данного осложнения.

  1. Касание тканей включенным электроинструментом вне зоны операции – так называемый «срыв инструмента».

  2. Ожог тканей вне зоны операции, если хирург забыл выключить аппарат, т.е. не отпустил вовремя педаль или кнопку с инструмента .

  3. Ожог в области пассивного электрода.

4. Остаточный ожог тканей, если они нагрелись до 70 -100  С на расстоянии от места электрокоагуляции.

Послеоперационные осложнения

Интраабдоминальные осложнения

Внутрибрюшное кровотечение .

Экстраабдоминальные осложнения

Пневмония и др..

Большинство клиницистов при оценке отдаленных результатов основывается на состоянии низведенного яичка: его величине и консистенции. Одновременно с этим учитывают подвижность и положение яичка: у дна мошонки, у основания или вне ее. Важным тестом является состояние поло- вой функции. Однако судить о состоянии половой функции можно только после наступления полового созревания, да и то при наличии двусторонней аномалии. Согласно литературным данным, наличие одного нормально расположенного в мошонке яичка оказывается достаточным как для формирова- ния вторичных половых признаков, так и для обеспечения нормального сперматогенеза.

Результаты оцениваются как отличные, если низведенное яичко увели- чивается до размеров здорового или же отмечается заметная тенденция к увеличению его размеров. Одновременно с этим яичко должно соответствовать здоровому по своей консистенции и свободно располагаться в средней или нижней трети мошонки, т.е. быть достаточно подвижным. К хорошим результатам относятся те случаи, когда не отмечается тенденции к увеличе- нию размеров низведенного яичка, но оно свободно расположено в средней или нижней трети мошонки. Однако размеры и консистенция низведенного яичка не должны быть меньше, чем они были до oперации. Только в этом случае можно быть уверенным, что операция технически была выполнена правильно.

Если яичко увеличилось в размерах, но расположено высоко в мошон- ке, результат операции расценивается как удовлетворительный.

Результаты определяются как плохие в случае некроза яичка или его атрофии. Подобным же образом следует рассматривать и ретракцию яичка при расположении его вне мошонки независимо от наличия жалоб и состоя- ния яичка. Всякое заметное уменьшение размеров яичка и его консистенции не может расцениваться иначе как неудовлетворительный результат.

Необходимо сказать, что чем больше развивается хирургия, тем больший процент отличного результата. В настоящее время результаты операций распределяются следующим образом: отлично >= хорошо > удовлетвори- тельно > неудовлетворительно.

МЕСТО ГОРМОНОТЕРАПИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ КРИПТОРХИЗМА

Как в отечественной, так и в зарубежной литературе отсутствуют ре- комендации по послеоперационной терапии пациентов с крипторхизмом.

Определяя место гормонотерапии в хирургическом лечении КРа, следует учесть, что проблема эта рассматривается с различных позиций представивителями разных специальностей – педиатрами , эндокринологами, уро- логами, хирургами, под наблюдением которых находятся эти больные.

О показаниях к лечению КРа гормонами мнения в литературе весьма разнообразны. Многие хирурги и урологи ставят показания к операции лишь при неуспехе 2 и 3 курсов лечения хориогонадотропином (ХГЧ) . Другие, не скрывая своего скепсиса в отношении лечения гормонами, все же отдают должное этому методу в комплексе средств, применяемых при хирургиче- ском лечении КРа, в частности в интервалах между двумя этапами операции. Однако они не являются сторонниками гормональной терапии как самодов- леющего метода в лечении КРа.

Следует строго различать показания к применению того или иного ви- да гормонотерапии. К лечению гонадотропными гормонами можно приступать лишь при отчетливых показаниях в общем плане лечения.

ХГЧ эффективен при всех случаях гормонально обусловленных высо- ких ретенциях яичек, при выраженном гормональном фоне заболевания, при неполном опускании или при псевдоретенции (ложном КРе) в препубертат- ном возрасте как стимулирующий фактор, при КРе как симптоме полиглан- дулярной дискорреляции.

Применение гормона при первичном (гипергонадотропном) гипогона- дизме до пубертатного периода бесцельно, ибо в этих случаях никакая гор- монотерапия не приведет к нормальному развитию или опусканию гипопла- зированных яичек. Не показаны попытки к гормональному лечению, когда отчетливо имеются анатомо - механические препятствия, например сопутст- вующая грыжа.

Вряд ли целесообразно прибегать к лечению гормонами при односто- роннем КРе, когда второе яичко хорошо развито и нормально расположено, и, следовательно, аномалия не обусловлена отсутствием гормона, или при паховой одно - или двусторонней надапоневротической эктопии.

Bergstrand и Quist (1960 ) и многие другие рекомендуют проводить кур- сы ХГЧ не только в порядке премедикации, но и в послеоперационном пе- риоде. Perrone и Signorelli (1963 ) считают такую методику целесообразной лишь при оперировании в раннем детском возрасте.

При назначении ХГЧ следует учитывать возраст больных. Исходя из того обстоятельства, что после 5 лет самостоятельное завершение опускания бывает реже , и что сперматогенез начинается со вступлением в период поло- вого созревания, хирурги и урологи считают наиболее благоприятным для гормонотерапии возраст от 6 до 10 лет. Практически ХГЧ в небольших дозах можно в отдельных случаях назначать и в раннем пубертатном периоде (10 - 13 лет), поскольку не всегда можно исключить некоторую степень гормо- нальной недостаточности передней доли гипофиза, а экзогенный ХГЧ , также, по - видимому, стимулирует развитие яичек.

Что касается количества гормона, дозировок при его значении, то большинство авторов считает оптимальным и безопасным назначать на курс в среднем от 6000 до 10000 ME. Если лечение не дает видимого эффекта, то повторные курсы не улучшают результатов.

В трудных случаях, при неудачном исходе операции, весьма высоком стоянии яичек Fanconi и Grob применяютт более высокие дозы гормона: об- щая доза достигает 10000 - 20000 ME, которые разделяют на инъекции по 3000 ME каждые 5 дней или по 5000 ME каждые 10 дней. Такой способ введения препарата менее утомителен для больного и родителей.

Й. Мольнар (1962 ) сообщил в печати методику гормональной терапии двусторонней высокой ретенции яичек, принятую в Будапештской урологической клинике. Больные в возрасте от 6 до 10 лет получают постепенно воз- растающие дозы гонадотропина . Инъекции делают с перерывами, а количество курсов зависит от эффективности лечения. С 10 - летнего возраста и до наступления половой зрелости вместе с гонадотропином назначают сначала небольшие (10 мг в неделю), а потом возрастающие (до 50 мг в неделю) дозы тестостерона. Автор подчеркивает необходимость строгого контроля и большой осторожности при проведении курса лечения гормонами; при неудаче он рекомендует прибегнуть к оперативному лечению.

Весьма осторожно следует относиться к назначению тестостерона, особенно в препубертатном периоде. Длительное применение препарата мо- жет оказать отрицательное влияние на яички.

B литературе имеются сведения о применении при лечении некоторых форм КРа и других гормонов: кортизона, преднизолона, адренокортикотроп- ного гормона ( А.П. Фрумкин, 1963 ). Zanini и Marconi (1960 ) рекомендуют вместе с гормонами назначать витамины А и Е. При сочетании КРа с гипотиреоидозом целесообразно давать дополнительно небольшие дозы тиреоиди- на.

Следует кратко сказать о возможных ошибках при лечении гормонами. Недопустимо длительное применение гормонов, особенно у детей и юношей. При неэффективности лечения обычными дозами гонадотропина в принятые короткие сроки и умеренными дозами, вряд ли можно ожидать успеха от больших доз или длительного курса лечения.

При интенсивной гормонотерапии может наступить преждевременное половое созревание. Большие дозы гонадотропина при односторонней высокой ретенции могут оказать отрицательное действие и на задержанное и нор- мально расположенное и хорошо развитое яичко.

Гормональная терапия имеет свои показания в комплексном лечении КРа, а как самостоятельный метод показана в тех случаях, когда имеет место явный фон гормональной дискорреляции, при гормонально обусловленных высоких ретенциях яичек (вторичный гипогонадотропный гипогонадизм).

Можно с большой долей вероятности предположить, что эффект гор- мональной терапии в раннем детском возрасте относится в большинстве слу- чаев к псевдоретенциям (в концепции Gohrbandt ) или запоздалому опусканию, часто самостоятельно, завершающемуся к пубертатному периоду.

К назначению половых гормонов детям с крипторхизмом большинство авторов относятся отрицательно, поскольку, подавляя активность гипотала- мо - гипофизарной системы, они задерживают развитие и созревание яичек. Назначается метилтестостерон по 5 - 10 мг в течение 1 - 2 месяцев лишь больным пубертатного возраста при выраженной гипоплазии гонад, когда только хорионический гонадотропин приводит к достаточному развитию половых органов. Одновременно обязательно вводят хорионический гонадотропин для исключения тормозящего действия тестостерона на яички.

Если после правильного гормонального лечения яички не опустились в мошонку, то необходимо хирургическое вмешательство. Гормональное лечение в таких случаях служит хорошей предоперационной подготовкой. Для улучшения функционального состояния гонад после орхидопексии также можно назначать хорионический гонадотропин в половинной дозе.

В последнее время появились сообщения об успешном применении при лечении крипторхизма препарата люлиберина (криптокура). Эффективность терапии (50%) не отличается от таковой при лечении хорионическим гонадотропином .

Активным началом криптокура является гонадорелин (гона - дотропин - рилизинг - гормон). Это – физиологический рилизинг - гормон (вызывающий секрецию обоих гонадотропинов гипофи - залютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона). Он не только стимулирует образова- ние в гипофизе ЛГ и ФСГ, но и их секрецию. Ежедневный многократный прием криптокура имитирует его физиологическую секрецию гипоталаму- сом, возникает регулируемый цикл: гипоталамус - гипофиз - гонады, специ- фичный по отношению к возрасту и полу, причем равновесие регулируется супрагипоталамическими центрами. Концентрация тестостерона в крови остается в пределах нормы, характерной для детского возраста. Лечение крип- токуром следует начинать возможно раньше, лучше всего между 12 - м и 24 - м месяцами жизни ребенка. Можно проводить терапию у детей более старшего возраста. Противопоказаний для этого нет. Препарат применяется интраназально: впрыскивается в каждую ноздрю по 3 раза в день в течение 4 недель. Через 3 месяца курс лечения можно повторить. Насморк не является препят- ствием для применения криптокура. 1 флакон криптокура содержит в качест- ве активного вещества 20 мг синтетического гонадорелина в 10 г водного раствора. Содержимое флакона соответствует примерно 100 дозам аэрозоля (1 доза его содержит 0,2 мг гонадорелина). Иногда во время лечения у детей возрастает возбудимость. Не следует применять одновременно гонадорелин и гонадотропины или андрогены. В период гормонального лечения крипторхизма рекомендуют лечебную гимнастику для мышц таза и брюшного пресса (плавание, езда на велосипеде, а также движения ногами по типу натирания полов). Упражнения помогают опусканию яичек.

Лечение крипторхизма следует начинать с хорионического гонадотро- пина, и наибольший эффект достигается у детей с двухсторонней и паховой ретенцией. Динамика уровня тестостерона в ходе функциональной пробы с хорионическим гонадотропином является адекватным методом диагностики, характеризующим инкреторную функцию гонад и позволяющим дифферен- цировать крипторхизм и анорхизм. Рекомендуется предоперационное лече- ние хорионическим гонадотропином по следующей схеме: детям от 6 меся- цев до 2 лет 250 ед 2 раза в неделю (6 - 8 инъекций на курс), от 2 до 6 лет – по 500 ед. 2 раза в неделю ( 6-8 инъекций на курс); от 6 до 10 лет – по 1000 ед. (6-8 инъекций на курс); после 10 лет – по 1,5 тыс. ед. 2 раза в неделю (6-8 инъекций на курс). В некоторых случаях количество инъекций может быть увеличено до 10 -12. Лечение должно быть закончено не менее, чем за две не- дели до предполагаемой операции. В послеоперационном периоде в некото- рых случаях рекомендуется использование половинной дозировки лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

За последние годы много нового и неожиданного внесено в учение о КРе и клиническую практику. Становится все более очевидным, что решение этой проблемы требует коллективных усилий специалистов различного про- филя, включая генетиков, морфологов, иммунологов, эндокринологов, хи- рургов и др. Практический врач окажется на уровне современных требова- ний, если будет не только четко ориентироваться в принятых схемах диагностики и лечения больных с неопущенными яичками, но и быть в курсе современных теоретических изысканий в области КРа, включая противореча- щие друг другу точки зрения, неясности и затруднения. Несмотря на неоднозначные мнения в отношении пред - и послеоперационной гормонотерапии, мы считаем ее использование целесообразным. Ультразвуковая диагностика и контроль за состоянием яичек после орхопексии являются неотъемлемым этапом в ведении пациентов с данной патологией. Лапароскопия при син- дроме непальпируемых яичек является определяющей в постановке клиниче- ского диагноза и выборе тактики лечения. Способы орхопексии как откры- тые, так и лапароскопические должны следовать современным требованиям хирургии – быть малоинвазивными и косметически приемлемыми.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Демидов Л.М., Пытель Ю.А., Амосов А.В. Ультразвуковая диагностика в уронефро- логии. М.: Медицина, 1989. 243 с.

  2. Диагностика и статистический учет заболеваемости в детской и подростковой андро- логии (информационное письмо) / Д.И. Тарусин [и др.]. М., 2001. 33 с.

  3. Ерохин А.П., Воложин С.И. Крипторхизм. М.: Медицина, 1995. 344 с.

  4. Капустин С.В., Пиманов С.И. Ультразвуковое исследование в таблицах и схемах. М.:

    Триада - Х, 2003. 64 с.

  5. Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 го-

    да. М., 2007. 16 c . (Указ Президента Российской Федерации 09.10.2007 No1351).

  6. Окулов А.Б., Негмаджанов Б.Б. Хирургические болезни репродуктивной системы и

    секстрансформационные операции. М.: Медицина , 2000. 300 с.

  7. Система регистрации и учета андрологической патологии у детей и подростков: мето-

    дические рекомендации / И.В. Казанская [и др.]. – М., 2006. – 25 с.

  8. Степанов В.Н., Кадыров З.А. Атлас лапароскопических операций в урологии. М.:

    «Миклош», 2001. 125 с.

  9. Ультразвуковая диагностика заболеваний мошонки. Часть 2. Аномалии яичек, кисты,

    гидроцеле, перекрут яичка, варикоцеле / И.Ю. Насникова // Медицинская визуализа-

    ция. 2006. No1. С. 69 -73.

  10. Ультрасонография при крипторхизме у детей / Д.А. Морозов, [и др.] – Саратов,

    2007. – 20 с.

  11. Ashcraft’s pediatric surgery / [edited by] George Whitfield Holcomb III, J. Patrick Murphy;

    associate editor, Daniel J. Ostlie. 5th ed. Saunders, an imprint of Elsevier Inc., 2010. 1101 p.

  12. CAMPBELL'S UROLOGY. Ninth Edition / [edited by] P.C. Walsh [et al.] – Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, and Tokyo: W.B. Saunders Company, Division of

    Harcourt Brace & Company, 2012. 4109 pp.

  13. Docimo S.G., Canning D.A., Khoury A.E. The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical

    Pediatric Urology (fifth edition). Informa Healthcare UK Ltd, 2007. 1396 p.

  14. Essentials of paediatric urology second edition / Edited by D. Thomas, P. Duffy, A. Rick-

    wood. Informa UK Ltd, 2008. 385 p.

  15. Textbook of reconstructive urologic surgery / D.K. Montague [et al.]. Informa Healthcare

    UK Ltd, 2008. 815 p.

  16. Updates in Pediatric Urology (Highlights from the American Academy of Pediatrics Section

    on Urology Annual Meeting October 20-24, 2001, San Francisco, CA) // Rev Urol. 2002.

    Vol. 4, No4. P. 185 -187.

  17. Updates in Pediatric Urology (Highlights of the American Academy of Pediatrics Section on

    Urology Annual Meeting, October 7-9, 2006, Atlanta, GA) // Rev Urol. 2007. Vol. 9, No1. P. 33-35.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

  1. 1)   Локализация яичка при ретенции:

    1. a)   лобковая;

    2. b)   бедренная;

    3. c)   промежностная;

    4. d)   перекрестная;

    5. e)   паховая и брюшная.

  2. 2)   Локализация яичка при эктопии, кроме:

a) b) c) d) e) f)

  1. 3)   В a) b) c) d)

  2. 4)   В a) b)

    c) d)

    e)

паховая; лобковая; бедренная; промежностная; перекрестная; брюшная.

диагностике непальпирумого яичка решающее значение имеет: осмотр и пальпация наружных половых органов;

лапароскопия.

проблеме крипторхизма справедливы все перечисленные положения, кроме

5) У  ребенка в возрасте 2 лет обнаружен крипторхизм в форме паховой эктопии. Оперативное лечение

  1. 6)   У мальчика в возрасте 1 года диагностирован крипторхизм в форме паховой эктопии. В анамнезе – в течение суток боль в области задержанного яичка, беспокойство ребенка. Ему следует рекомендовать a) динамическое наблюдение;

    c) безотлагательное оперативное вмешательство;

  2. 7)   У мальчика в возрасте 2 мес обнаружен крипторхизм в форме паховой ретенции в сочетании с клиниче- ски выраженной ущемленной грыжей. Ему необходимы

    1. a)   гормональная терапия;

    2. b)   безотлагательное оперативное вмешательство;

    3. c)   диспансерное наблюдение;

    4. d)   оперативное вмешательство с предварительной гормональной терапией;

    5. e)   активное динамическое наблюдение.

  3. 8)   Дегенеративные процессы в неопущенных яичках отчетливо прослеживаются

    1. a)   с периода новорожденности;

    2. b)   с2лет;

    3. c)   с6лет;

d)   с 12 лет;

  1. e)   с 16 лет.

  1. 9)   При определении яичка ниже пахового канала у ребенка 1 года целесообразно:

    1. a)   продолжить динамическое наблюдение;

    2. b)   провести гормональную терапию;

    3. c)   выполнить операцию Фоулера- Стефенса-1;

    4. d)   выполнить операцию Соколова;

    5. e)   выполнить операцию Бианки с предварительной гормональной терапией.

  2. 10)   При определении яичка на уровне пахового канала у ребенка 1 года целесообразно: a) продолжить динамическое наблюдение;

    d) выполнить операцию Шумакера с предварительной гормональной терапией; e) выполнить операцию Бианки с предварительной гормональной терапией.

  3. 11)   У ребенка 2 лет при проведении лапароскопии выявлены короткие сосуды яичка, яичко визуально не изменено, размеры соответствуют возрасту. Целесообразно:

    c) выполнить операцию Фоулера- Стефенса-1;

  4. 12)   У ребенка 3 лет при проведении лапароскопии выявлены достаточной длины сосуды яичка, яичко визу- ально не изменено, размеры соответствуют возрасту. Целесообразно:

    c) выполнить операцию Фоулера- Стефенса-1;

  5. 13)   У ребенка 3 лет при проведении лапароскопии выявлены короткие сосуды яичка, уменьшенные в диа- метре, яичко визуально изменено, размеры более чем в два раза меньше возрастных норм. Целесообраз- но:

    b) провести орхэктомию;

  6. 14)   У ребенка 3 лет при проведении лапароскопии выявлены короткие сосуды яичка, уменьшенные в диа- метре, яичко визуально не определяется, семявыносящий проток слепо заканчивается до внутреннего кольца пахового канала. Целесообразно:

    1. a)   завершить операцию;

    2. b)   провести орхэктомию;

    3. c)   выполнить операцию Фоулера- Стефенса-1;

    4. d)   выполнить одноэтапную орхопексию;

    5. e)   выполнить конверсию с последующей одноэтапной орхопексией.

15) У

  1. a)   ничего не делать;

  2. b)   провести гормональную терапию хорионическим гонадотропином в дозировке 250 ЕД в/м No6-8 2

    раза в неделю;

  3. c)   провести гормональную терапию хорионическим гонадотропином в дозировке 500 ЕД в/м No6-8 2

    раза в неделю;

  4. d)   провести гормональную терапию хорионическим гонадотропином в дозировке 1 000 ЕД в/м No6-8 2

    раза в неделю.

Возврат к списку






Статьи

Здесь Вы найдете ответы на вопросы по теме детской урологии-андрологии.
Если не нашли интересующую Вас инормацию, напишите нам.

Читать все статьи