|
Возможности лучевых методов в диагностике гидроцеле |
10.01.2012
Возможности лучевых методов в диагностике гидроцеле
Кадыров З.А., Ишонаков Х.С., Матар А.А.
Факультет повышения квалификации медицинских работников РУДН Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава
Imaging of the hydrocele
Z.A. Kadyrov, Ch. C.Ishonakov, A.Matar
The aim of present work was the analysis of the results of imaging 110 patients with hydro cele. Ultrasound of the scrotum showed the vary of fluid from 20 to 1500 ml, but often within 50200 ml. Hydrocele fluid is generally clear, with nointernal echoes, allowing good sound throughtransmission. In patients with chronic hydrocele ultrasound of scrotum shows the scrotal wall thickening and echogenic material throughout the fluid. Colour Doppler ultrasound shows a high speed arterial blood and increasing f resistance index. Complicated, secondary, or reactive hydrocele are usually related to scrotal tumour, trau ma, infection or inflammation. If the subject has a clinical history of scrotal tumour, trau ma, infection and\or inflammation, and ultrasound also has hydrocele, complicating char acteristics including the following may be seen: inhomogeneous echogenic material, septations and irregularities within fluid. Thus, imaging of hydrocele except on traditional methods bases on ultrasound examination and as required Xray and CT.
Гидроцеле является одним из рас пространенных заболеваний среди доброкачественных новообразова ний органов мошонки. Чаще всего гидроцеле является случайной наход кой пациентами при приеме ванной или других видах активности [4,7].
Гидроцеле – это патологическое скопление жидкости между оболоч ками яичек, которое возникает вслед ствие гиперпродукции или наруше ния абсорбции смазывающей жидкости. Оно связано с разными па тологическими процессами, которые возникают в мошонке и организме. Различают врожденное гидроцеле, которое может быть сообщающимся и не сообщающимся с брюшной по лостью, и приобретенное [3,4,7]. При обретенное гидроцеле, в свою оче редь, делится на первичное, или идиопатическое, а также реактивное или вторичное (вследствие травмы, опухоли, инфекции, воспаления).
У более 80% новорожденных име ется сообщение влагалищного отро стка с брюшинной полостью, и к кон цу второго года жизни у более 70% детей происходит его заращение. При аутопсии у 20% взрослых выяв лено незаращение влагалищного от ростка. Гидроцеле встречается у 6% детей и только у 1% взрослых [5]. К со
жалению, до сих пор влияние гидро целе на сперматогенез мало изучено. По мнению некоторых авторов, гид роцеле на сперматогенез не влияет [1,5,7].
Целью настоящей работы явился анализ результатов лучевых методов обследования 110 больных гидроце ле. Часть наблюдения является ре зультатом ретроспективного анализа истории болезни.
Распределение больных по возрас ту представлено в табл. 1. В основном преобладали лица трудоспособного возраста. Нужно отметить, что дан ная статистика не отражает истин ную возрастную картину, так как большинство больных в старшем возрасте не обращается за медицинс кой помощью.
Таблица 1
Распределение больных гидроцеле по возрасту
Возраст
Число больных
Абс.
%
1520
24
21,8
2130
38
34,5
3140
18
16,4
4150
10
9,1
5160
6
5,5
61 и старше
14
12,7
Всего
110
100
Оригинальные статьи 41
Причины гидроцеле
Причина
Таблица 2
Число больных Абс. %
tric с наружными датчиками частотой 3,5 и 7,0 МГц. УЗИ в реальном времени применяли для оценки состо яния органов мошонки. При ультразвуковом исследо вании количество водяночной жидкости составляло от 20 до 1500 мл, но чаще всего в пределах 50–200 мл (рис. 1). Объем яичек на стороне поражения был мень ше, чем на здоровой (18,2 мл против 14,9; рис. 2), и за висел от длительности гидроцеле. С другой стороны, достоверных различий объема яичек в зависимости от количества водяночной жидкости не выявлено.
Нарушение сперматогенеза разной степени выяв лено у 24 больных из 52. Большинство больных были прооперированы по поводу варикоцеле, и по этой причине о степени влияния гидроцеле на показатели спермограммы судить трудно. Эти изменения выража лись в виде снижения концентрации сперматозоидов ниже нормативной у 14 больных, снижения их под вижности (76%). Отмечено также снижение количе ства нормальных сперматозоидов и увеличение чис ла патологических форм. Среди больных с нарушением сперматогенеза только 4 страдали бесп лодием. Эти больные были прооперированы по пово ду варикоцеле.
При ультразвуковом исследовании для гидроцеле характерно наличие жидкости в оболочках яичка (рис. 3, 4). Нередко встречаются сочетания гидроцеле и кисты придатка яичка (рис. 5).
, мл Рис. 1. Распределение больных по количеству жидкости
Рис. 2. Объем яичек в зависимости от длительности гид роцеле
1. Операция Иваниссевича 50 45,5 2. Травма в анамнезе (удары) 10 9,1 3. Воспалительный процесс 14 12,7
4. Перенесенная операция на мошонке и пахо вой области 5. Врожденная сообщающаяся водянка 7 6,4 6. Опухоль яичка 6 5,5 7. Неустановленная 12 10,9 Всего 110 100
У 48 больных до 40 лет причиной гидроцеле была перенесенная операция по поводу варикоцеле. У 11 больных было по несколько (от 2 до 4) операций на мошонке (табл. 2).
Болевые ощущения и дискомфорт отмечались у 76 (69,1%) больных. У части больных – 23 (20,9%) – гид роцеле диагностировано случайно или при диспансе ризации. С острым напряженным гидроцеле доставле ны 8 больных. В основном эти были больные после травмы с гематомой мошонки, которым требовалась экстренная операция.
Диафаноскопия на стороне поражения была поло жительной во всех случаях. У больных с гематомой мошонки и вторичным гидроцеле при диафаноско пии не всегда удавалось четко визуализировать яичко.
Физикальные методы исследования, как правило, исключают наличие других патологических процес сов. Острое или напряженное гидроцеле требует бо лее тщательного исследования. При длительно суще ствующем гидроцеле нередко оболочки яичка утолщены, и это ограничивает возможность оценки состояния яичка при пальпации и физикальных мето дов исследования, включая диафаноскопию [7]. В та ких ситуациях наиболее информативным методом яв ляется УЗИ или МРТ. Иногда цистоцеле может симулировать сообщающееся гидроцеле, и в таких случаях показана цистография [6,8].
Как видно из табл. 3 наиболее распространенным методом оценки состояния органов мошонки при гид роцеле является УЗИ. Исследования проводили на ап паратах "Logic400” и "Logic500” фирмы General elec
Таблица 3
Методы исследования, проведенные у больных гидроцеле
Количество больных абс. %
Вид исследования
Осмотр и пальпация наружных половых органов Диафаноскопия 110 100,0 Ультразвуковое сканирование, доппле рография и ЦДК* Спермограмма 52 42,3 Сцинтиграфия яичек 6 5,4 МРТ 5 4,5
11 10,0
110 100,0
110 100, 0
Цистография
2 1,8
* Не всем больным удавалось выполнить УЗИ и цветовую доппле рографию в полном объеме
42 АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ / No 2— 2006
Рис. 3. Типичное гидроцеле. УЗИ мошонки в поперечном сканировании показывает жидкостную структуру, окру жающую яичко
а
б
Рис. 4. Большое гидроцеле при сагиттальном сканиро вании яичка
Рис. 6. Гидроцеле с эхогенными структурами. На эхо грамме яичко определяется вне скопления жидкости (а). Отмечается неоднородность эхоструктуры яичка и уменьшение его объема – 15 мл против 19 мл здоровой стороны (б)
Рис. 5. Гидроцеле и киста головки придатка. Визуализи руются микрокальцинаты яичка
Жидкость может быть прозрачной или с движу щимся гиперэхогенными структурами, которые четко определяются при исследовании (рис. 6 а,б). Некото рые объясняют это наличием кристаллов холестерола в составе жидкости [3, 7].
Рис. 7. Острое гидроцеле с тонкими оболочками. Гипе рэхогенное включение с эффектом акустической тени в полости является кальцифицированной гидатидой и мо жет быть причиной гидроцеле
Оригинальные статьи 43
Рис. 8. Хроническое гидроцеле с утолщенными оболоч ками
Рис. 9. Осложненное гидроцеле. Наличие негомогенных и гипеэхогенных структур в жидкости
У больных с длительно существующим гидроцеле визуализируется париетальный листок собственной влагалищной оболочки яичка в виде гиперэхогенной полоски на границе жидкости и оболочек яичка, и не редко в водяночной жидкости определяются мелкие флотирующие гиперэхогенные структуры размером до 2–3 мм (рис. 7, 8). Визуализация оболочек мошонки значительно улучшается с использованием водяноч ного мешка.
Нередко при УЗИ отмечается повышение эхоген ности паренхимы яичка, без увеличения размеров. У некоторых больных с одно или двусторонним гидро целе гиперэхогенность паренхимы яич
ка бывает выше на стороне с большим объемом водяночной жидкости. Повы шение эхогенности яичка может быть обусловлено усилением ультразвука жид костью.
При ультразвуковой допплерографии выявляются линейные, радиально распо ложенные анэхогенные структуры в па ренхиме яичка. При ЦДК в них регистри руются цветовые сигналы с высокими скоростными показателями артериаль ного кровотока. Выявлено достоверное увеличение значений Vps (пиковая сис толическая скорость), индексов сопро тивления PI и RI (р<0,001) по сравнению с нормой (табл. 4).
Разность между пиковой систоличес кой и конечной диастолической ско ростью кровотока была значительно вы ше нормы, что объясняет рост индексов сопротивления.
При обследовании гидроцеле у 32 больных выявлены нетипичные призна
ки гидроцеле, которые требовали дополнительного обследования. Вторичное или реактивное гидроцеле обычно связано с травмой, с опухолями, инфекцией или воспалительным процессом [2, 4, 7]. Нужно отме тить, что наличие гидроцеле при этих заболеваниях не всегда указывает на истинность его природы. Не редко эти заболевания могут возникать на фоне име ющегося гидроцеле. Если у больного клинически уста новлена опухоль органов мошонки, травма, инфекция и/или воспалительный процесс и при УЗИ диагности рован гидроцеле, на вторичный характер последнего указывают следующие симптомы:
б
а
Рис. 10. Вторичное гидроцеле (а). Наличие перегородок в водяночной жидкости (б)
Таблица 4
Показатели артериального кровотока в артериях паренхимы яичка у больных гидроцеле
АРТЕРИЯ
п
Vps, м/с
Ved, м/с
ТАМХ, м/с
PI
RI
Яичковая
12
0,286± 0,014
0,107± 0,066
0,186± 0,006
1,12± 0,039
0,78± 0,02
Паренхиматозные
18
0,194± 0,012
0,082± 0,004
0,104± 0,006
1,04± 0,038
0,68± 0,02
44
АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ / No 2— 2006
б
– наличие негомо генных, гиперэхоген ных структур в водя ночной жидкости (рис. 9);
– наличие перего родок в водяночной жидкости (рис. 10 а,б);
– несимметричное распределение жид кости (11 а,б и 12).
Эти находки подтве рждают наличие вто ричного гидроцеле. В
таких случаях водяноч ная жидкость имеет ге моррагическое содер жимое (гематоцеле). При воспалительных процессах или инфек циях содержимое мо жет быть гнойным (пи оцеле). В большинстве случаев при гидроцеле водяночная жидкость окружает яичко и при даток симметрично, и в редких случаях оно мо жет быть изолирован ным, что симулирует простую кисту, исходя щую из любой структу ры органов мошонки (рис. 13).
МРТ показывает ти пичные признаки жид костных структур. Гид роцеле имеет сигналы низкой интенсивнос ти, при Т1W и Т2W по
казывает нормальную структуру яичка овоидной фор мы (рис. 14).
а
Рис. 11. Вторичное гидроцеле. Два примера вторичного гидроцеле, показывающие неоднородную жидкость с перегородками
б
а
Рис. 12. Вторичное гидроцеле. Несимметричное распределение жидкости и наличие пере городок. УЗИ и УЗ допплерография показывают наличие неоднородной эхоструктуры жид кости и отсутствие кровотока
Рис. 13. Изолированное гидроцеле, симулирующее простую кисту придатка
Рис. 14. МРТ больного с гидроцеле. Сигналы высокой интенсивности при Т2W
Оригинальные статьи 45
б
а
Рис. 15. а,б. Мошоночное цистоцеле при цистографии (а) и УЗИ (б)
Рис. 16. Левостороннее гидроцеле. Радионуклидное сканирование мошонки. Поглощение изотопа яичками одинаковое. Определяется дефект накопления, соотве тствующий жидкости
Необычной находкой, симулирующей гидроцеле является цистоцеле. Эта часть мочевого пузыря, вы ходящая через паховый канал в мошонку (грыжевое выпячивание). В таких ситуациях УЗИ показывает жидкостную эхоструктуру. Однако наиболее инфор мативной является цистография (рис. 15 а,б).
Радионуклидное иссле дование в ангиографичес кой и динамической фазах показывает синхронное накопление РФП, кривые накопления симметрич ны. Соотношение абсо лютных значений актив ности на максимуме 1:1, что соответствует норме. В статической фазе от мечается увеличение изображения мошонки, в проекции которого визуа лизируется дефект накоп ления РФП, соответствую щий жидкости (рис. 16).
Таким образом, лучевая диагностика гидроцеле кроме традиционных методов основывается на данных УЗИ и при необходимости МРТ, изотопных и рентгенологических методах. Ульт развуковое исследование позволяет с высокой точ ностью дифференцировать первичное и вторичное гидроцеле. В отличие от воспалительных поражений яичка при гидроцеле усиление суммарного кровотока в яичке и захвата РФП паренхимой не наблюдается. Данные ультразвуковой допплерографии и радионук лидного сканирования мошонки в основном идентич ны во всех случаях, что позволяет рекомендовать ульт развуковое исследование как основное, в связи с меньшей трудоемкостью. В сомнительных случаях
следует прибегнуть к обеим методикам.
Литература
1. Абоев З.А. Острые заболевания органов мошонки. Клини ка, диагностика, и лечение. Дисс. канд мед наук., М., 2001. 2. Зубарев А. Р., Митькова М.Д., Корякин и др. Ультразвуковая
диагностика заболеваний наружных половых органов у
мужчин. – М.: Видар, 1999. – 87 с. 3. Степанов В.Н., Кадыров З.А. Диагностика и лечение вари
коцеле. М.: Трансдорнаука, 2001. 201 с. 4. Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В. Андрология. – СПб.:
Медиа Пресс, 1999. 464 с. 5. Amin A.K., Scott E.R. Hydrocele. Medicine specialties. – 2005. – P.
12328. 6. Schul MW, Keating MA: The acute pediatric scrotum. J. Emerg.
Med. 1993. – V. 5. – P. 56577. 7. Rifkin M.D., Cochlin D.L. Imaging of the scrotum and penis. –
2002. – 288 p. 8. Skoog S.J, Conlin M.J Pediatric hernias and hydroceles. The
urologist's perspective. Urol. Clin. North. Am. 1995. V.1. – p. 11930.
Возврат к списку
|
Статьи
Здесь Вы найдете ответы на вопросы по теме детской урологии-андрологии.
Если не нашли интересующую Вас инормацию, напишите нам.
Читать все статьи
|
